Противоэпидемические и санитарно-гигиенические мероприятия в очаге бактериального заражения. Санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия
Профилактика (prophylaktikos -- предохранительный) - термин, означающий комплекс различного рода мероприятий, направленных на предупреждение какого-либо явления и/или устранение факторов риска.
Выделяют общественную и индивидуальную профилактику. Индивидуальная профилактика предусматривает соблюдение правил личной гигиены в быту и на производстве, общественная включает систему мероприятий по охране здоровья коллективов.
Мероприятия по профилактике инфекционных заболеваний можно условно разделить на две большие группы - общие и специальные.
К общим относятся государственные мероприятия, направленные на повышение материального благосостояния, улучшение медицинского обеспечения, условий труда и отдыха населения, а также санитарно-технические, агролесотехнические, гидротехнические и мелиоративные мероприятия, рациональная планировка и застройка населенных пунктов и многое другое, что способствует успехам профилактики и ликвидации инфекционных болезней.
Специальными являются профилактические мероприятия, проводимые специалистами лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений. Система профилактических мероприятий включает и международные меры, когда вопрос касается особо опасных (карантинных) инфекций.
Противоэпидемические мероприятия можно определить как совокупность обоснованных на данном этапе развития науки рекомендаций, обеспечивающих предупреждение инфекционных заболеваний среди отдельных групп населения, снижение заболеваемости совокупного населения и ликвидацию отдельных инфекций. Противоэпидемические мероприятия проводят при возникновении (выявлении) инфекционной болезни, профилактические - постоянно, независимо от наличия или отсутствия инфекционного больного. Основу профилактики инфекционных болезней в масштабе страны составляют повышение материального благосостояния народа, обеспечение населения благоустроенным жильём, квалифицированной и доступной медицинской помощью, развитие культуры и т.д.
Медицинские аспекты профилактики инфекционных болезней:
Систематический санитарный контроль за водоснабжением населения;
Санитарный и бактериологический контроль за качеством пищевых продуктов, санитарным состоянием предприятий пищевой промышленности и объектов общественного питания, торговли и детских учреждений;
Проведение плановых дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных мероприятий;
Плановая специфическая профилактика среди населения;
Осуществление мер по санитарной охране границ с целью предупреждения заноса на территорию страны инфекционных болезней из-за рубежа и др.
Основы организации противоэпидемической работы .
Организационная структура системы противоэпидемической защиты населения включает медицинские и немедицинские силы и средства. Важную роль в обеспечении противоэпидемического режима играют исполнители немедицинского профиля. Комплекс различных по характеру и направленности мероприятий, связанных с очисткой населённых пунктов, питанием, водоснабжением и т.д., выполняют государственные органы, учреждения и предприятия при активном участии населения. Исполнение многих противоэпидемических мероприятий осуществляют ЛПУ. Работники лечебной сети (поликлиник, амбулаторий, сельских врачебных участков, фельдшерских пунктов и детских учреждений) обеспечивают раннее выявление эпидемического очага на обслуживаемом ими участке. Без выявления инфекционного заболевания информация о наличии эпидемического очага не доступна работникам санитарно-эпидемиологической службы, поскольку её деятельность включает диагностическую (эпидемиологическая диагностика), организационную, методическую и контрольную функции. Сложность управленческой деятельности санитарно-эпидемиологических учреждений заключается в том, что для борьбы с инфекционными заболеваниями необходимо привлечение сил и средств, не подчинённых службе санитарно-эпидемиологического контроля.
Как было указано выше, возникновение и поддержание эпидемического процесса определяют три фактора: источник инфекции, механизм передачи возбудителя и восприимчивость населения. Устранение одного из факторов неизбежно приводит к прекращению эпидемического процесса и, следовательно, исключает возможность существования инфекционной болезни. Поэтому профилактические и противоэпидемические мероприятия могут быть эффективными в том случае, если они направлены на обезвреживание (нейтрализацию) источника инфекции, перерыв путей передачи возбудителя и повышение невосприимчивости населения.
2. Мероприятия в отношении источника инфекции:
Своевременное выявление больных и носителей патогенных микроорганизмов;
Обеспечение ранней диагностики заболеваний;
Учёт больных и носителей;
Изоляция источника;
Лечение в поликлинических условиях;
Долечивание после выписки из стационара;
Санация носителей и больных хроническими формами заболеваний;
Проведение бактериологического контроля за полнотой освобождения от возбудителей;
Проведение гигиенического воспитания больных и носителей;
Обеспечение диспансерного наблюдения за переболевшими, больными хронической формой инфекционного заболевания и хроническими носителями.
При антропонозах мероприятия, направленные на источник инфекции, разделяют на диагностические, изоляционные, лечебные и режимно-ограничительные, а при зоонозах - на санитарно-ветеринарные, дезинсекционные и дератизационные.
Раннее и полное выявление инфекционных больных - предпосылка своевременно начатого лечения, изоляции и проведения противоэпидемических мероприятий в очаге. Различают пассивное и активное выявление инфекционных больных. В первом случае инициатива обращения за медицинской помощью принадлежит больному или его родственникам. К методам активного выявления инфекционных больных относят выявление больных по сигналам санитарного актива, подворные обходы, выявление больных и носителей при различных профилактических осмотрах и обследованиях (группы риска). Так, обязательному медицинскому осмотру и лабораторному обследованию подлежат дети перед поступлением в детское дошкольное учреждение (ДДУ), взрослые при приёме на работу на пищевые предприятия. К активному выявлению следует также отнести выявление инфекционных больных при проведении медицинского наблюдения в эпидемических очагах.
Эффективность мероприятий в отношении источников инфекции в значительной степени определяет диагностика. Требования к ней с эпидемиологических позиций обусловлены выбором достоверных и прежде всего ранних методов. Причины диагностических ошибок связаны с трудностями дифференциальной диагностики клинически сходных инфекционных заболеваний, полиморфизмом клинических проявлений многих из них, недоучётом эпидемиологических данных и недостаточным использованием возможностей лабораторного подтверждения. Качество диагностики существенно улучшает сочетанное применение различных методов. Например, при кори, эпидемическом паротите, ветряной оспе, скарлатине и некоторых других заболеваниях диагноз практически всегда устанавливают клинически, с учётом эпидемиологических данных (если они есть). Лабораторные методы диагностики значительного применения при этих инфекциях пока не получили.
При наличии широкого набора методов лабораторной диагностики следует каждому из них дать правильную эпидемиологическую оценку. Например, при брюшном тифе раннюю диагностику заболевания осуществляют выделением возбудителя из крови (гемокультура) и серологическими тестами (Vi-гемагглютина-ция, ИФА, ПЦР). При ретроспективной постановке диагноза применяют методы более поздней диагностики - выделение возбудителя из испражнений, мочи и желчи. Эти методы используют для подтверждения диагноза и выявления бактерионосителей. Сложность многих лабораторных тестов ограничивает возможность их широкого применения. Именно по этим причинам аденовирусные и энтеровирусные инфекции очень часто не распознают, хотя они встречаются повсеместно.
Меры в отношении источника инфекции в эпидемическом очаге следует рассматривать как эффективные лишь в случае изоляции больного (в соответствии с патогенезом инфекции) до наступления заразного периода и на весь его срок (брюшной и сыпной тиф). Если больного изолируют в начале, разгаре или даже конце заразного периода (вирусный гепатит, корь, ветряная оспа и др.), такие меры оценивают как малоэффективные.
Больного или носителя обычно изолируют, помещая его в соответствующее ЛПУ вплоть до полного клинического выздоровления или достижения эффективной санации носителя. Сроки и условия изоляции определены специальными инструкциями. При многих инфекционных болезнях допускают изоляцию больного или носителя на дому при соблюдении условий, исключающих возможность передачи инфекции. За своевременную госпитализацию инфекционных больных отвечает участковый врач. Если больной остаётся дома, лечащий врач должен обеспечить его лечение и эпидемиологическое наблюдение за очагом, проводимое до окончания заразного периода у реконвалесцента. Оставляя больного дома, врач обязан сообщить ему и проживающим с ним лицам, какую эпидемиологическую опасность он представляет и как следует ему вести себя для предупреждения новых заболеваний. Для некоторых болезней госпитализация обязательна и предусмотрена законодательными документами. Инфекционных больных госпитализируют силами ЛПУ на специальном транспорте, подлежащем дезинфекции.
Режимно-ограничительные мероприятия проводят в отношении лиц, подвергавшихся или подверженных риску заражения. Продолжительность этих мероприятий определяет время опасности заражения лиц, контактирующих с больным или носителем, плюс время максимального инкубационного периода. Можно выделить три категории режимно-ограничительных мероприятий: усиленное медицинское наблюдение, обсервация и карантин.
Усиленное медицинское наблюдение направлено на активное выявление инфекционных больных среди лиц, контактировавших с больным (носителем) дома, по месту работы, учебы и т.д. Среди этих лиц в течение максимального инкубационного периода болезни проводят опрос, медицинское обследование, термометрию, лабораторные исследования и др.
Обсервация - усиленное медицинское наблюдение за здоровьем людей, находящихся в зоне карантина и намеренных её покинуть.
Карантин - режимно-ограничительное мероприятие в системе противоэпидемического обслуживания населения, предусматривающее административные, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на предотвращение распространения инфекционных заболеваний и предполагающие особый режим хозяйственной или иной деятельности, ограничение передвижения населения, транспортных средств, грузов, товаров и животных. При возникновении очагов особо опасных инфекций осуществляют полную изоляцию контактных лиц, обеспечиваемую вооружённой охраной. При менее опасных инфекциях карантин включает разобщение лиц, бывших в контакте с больным; запрещение приёма новых детей или перевода детей из группы в группу в организованных коллективах; недопущение лиц, общавшихся с больным, в детские коллективы, на пищевые предприятия, ограничение их контакта с другими лицами. Работников пищевых предприятий, водопроводных сооружений, детских учреждений и лиц, осуществляющих непосредственный уход за больными в лечебных учреждениях, а также детей, посещающих ДДУ, при некоторых инфекциях отстраняют от работы, а детей не допускают в детские учреждения. Сроки разобщения лиц из очагов различны. Например, при брюшном тифе, дизентерии и дифтерии разобщение длится в течение срока, необходимого для бактериологического обследования. При других заболеваниях разобщение проводят на весь срок инкубации, отсчитываемый от момента изоляции больного.
3. Мероприятия, направленные на прерывание путей передачи. Мероприятия, ведущие к разрыву механизма передачи возбудителя, называют санитарно-гигиеническими:
Текущая и заключительная дезинфекция в очаге;
Обор проб из объектов внешней среды для лабораторного исследования;
Запрещение использования продуктов, воды, одежды и других предметов, предполагаемых в качестве факторов передачи возбудителя.
Характер мероприятий по разрыву путей передачи инфекции зависит от особенностей эпидемиологии заболевания и степени устойчивости возбудителя во внешней среде. Успех обеспечивают общие санитарные мероприятия, проводимые независимо от наличия заболеваний, - санитарный контроль за водоснабжением и пищевыми продуктами, очистка населённых мест от нечистот, борьба с выплодом мух и т.д. Общие санитарные мероприятия играют решающую роль в профилактике кишечных инфекционных болезней. Кроме общих санитарных мероприятий, большое значение в пресечении дальнейшей передачи инфекции играют дезинфекция, дезинсекция и дератизация.
При инфекциях дыхательных путей фактором передачи бывает воздух, поэтому столь трудны меры по разрушению механизма передачи, особенно в больничных условиях и организованных коллективах. Разработка способов и приборов для дезинфекции воздуха в таких условиях необходима, и такую работу ведут. Для индивидуальной профилактики в очаге инфекции рекомендуют ношение марлевых повязок. Прерывание механизма передачи при инфекциях наружных покровов осуществляют повышением общей и санитарной культуры населения, улучшением жилищных условий, санитарной обстановки в быту и на производстве. Огромное значение мер по прерыванию механизма передачи ярко проявляется при трансмиссивных заболеваниях, где фактором передачи бывают живые переносчики (вши, комары, клещи и др.).
4. Мероприятия, направленные на защиту популяции хозяина. Эти мероприятия сводятся как к общеукрепляющим мерам, повышающим неспецифическую резистентность организма, так и к созданию специфического иммунитета благодаря проведению профилактических прививок.
Для иммунопрофилактики применяют зарегистрированные в соответствии с законодательством отечественные и зарубежные медицинские иммунобиологические препараты. Все препараты, используемые для иммунопрофилактики, подлежат обязательной сертификации. Бактерийные и
вирусные препараты - вид продукции, к производству и контролю которой предъявляют особо жёсткие требования. Всё указанное обусловлено прежде всего тем, что обычно эти препараты готовят на основе патогенных или ослабленных микроорганизмов. Это обстоятельство требует соблюдения чётко регламентированных условий технологии производства, гарантирующих, с одной стороны, безопасность работающего персонала, с другой, - безвредность, эффективность и стандартность препаратов. Ответственность за качество выпускаемых препаратов несёт предприятие-изготовитель.
В соответствии с Национальными требованиями и рекомендациями ВОЗ, в страну разрешено ввозить и применять лишь препараты, зарегистрированные на территории РБ и отвечающие необходимым требованиям. В настоящее время на территории страны зарегистрированы и разрешены к применению многие препараты: против кори, краснухи, полиомиелита, гемофильной инфекции, гриппа, менингококковой инфекции, ВГВ и др.
Учитывая механизм действия и природу иммунобиологических препаратов, их разделяют на следующие группы:
Вакцины (живые и убитые), а также другие препараты, приготовленные из микроорганизмов (эубиотики) или их компонентов и дериватов (анатоксинов, аллергенов, фагов);
Иммуноглобулины и иммунные сыворотки;
Иммуномодуляторы эндогенного (иммуноцитокины) и экзогенного (адъюванты) происхождения;
Диагностические препараты.
Все препараты, применяемые для иммунопрофилактики, разделяют на три группы:
1. создающие активный иммунитет;
2. обеспечивающие пассивную защиту;
3. предназначенные для экстренной профилактики или превентивного лечения инфицированных лиц. Такими препаратами служат некоторые вакцины (например, антирабическая), анатоксины (в частности, противостолбнячный), а также бактериофаги и интерфероны (ИФН).
Мероприятия, проводимые в отношении лиц, находившихся в контакте с источником инфекции:
Активное выявление этих лиц;
Их изоляция;
Медицинское наблюдение;
Лабораторное обследование;
Санитарно-просветительная работа;
Специфическая и неспецифическая профилактика.
Отдельную группу составляют лабораторные исследования и санитарно-просветительная работа, помогающие каждому из направлений.
5. Критерия выделения главных мероприятий в профилактике инфекционных заболеваний и борьбе с ними. Первый – особенности эпидемиологии отдельных групп и нозологических форм инфекционных болезней. Например, воздушно-капельные инфекции характеризуются обилием источников инфекции, высокой активностью механизма передачи, основой профилактики их являются диспозиционные мероприятия - иммунопрофилактика, иммунокоррекция и экстренная профилактика.
Главным в профилактике кишечных антропонозных заболеваний являются экспозиционные мероприятия (изоляция, режимно-ограничительные, санитарно-ветеринарные, санитарно-гигиенические, дератизация, дезинфекция, дезинсекция).
Второй критерий выбора главных мероприятий – конкретные причины и условия развития эпидемического процесса. Результаты эпидемиологической диагностики позволяют оценить степень влияния природных и социальных факторов на развитие эпидемического процесса в каждом конкретном случае, а также факторов внутреннего развития эпидемического процесса.
Третий критерий – степень эффективности и доступности противоэпидемических мероприятий для практического применения.
Каждый военнослужащий должен заботиться о сохранении своего здоровья, не скрывать болезней, строго соблюдать правила личной и общественной гигиены и воздерживаться от вредных привычек.
Выполнение правил личной гигиены включает:
Утреннее умывание до пояса холодной водой с чисткой зубов;
Мытье рук перед приемом пищи;
Умывание, чистку зубов и мытье ног перед сном;
Своевременное бритье лица, стрижку волос и ногтей;
Еженедельное мытье в бане со сменой нательного и постельного белья, портянок и носков;
Прическа военнослужащего, усы, борода, если они имеются, должны быть аккуратными, отвечать требованиям гигиены и не мешать использованию средств индивидуальной защиты и ношению снаряжения.
Ношение бороды разрешается только офицерам.
Правила общественной гигиены включают: поддержание чистоты в спальных помещениях, туалетах и других комнатах общего пользования, регулярное проветривание помещений; поддержание чистоты в общественных местах, а также на территории расположения воинской части (подразделения).
Для обеспечения невосприимчивости военнослужащих к инфекционным болезням проводятся предохранительные прививки. Прививки могут быть плановыми и по эпидемическим показаниям.
Плановые предохранительные прививки всему личному составу воинской части (подразделения) проводятся в соответствии с календарем прививок, а по эпидемическим показаниям - приказом старшего командира (начальника).
От прививок военнослужащие освобождаются только по заключению врача.
Отметки о прививках заносятся в медицинские книжки и военные билеты.
Военнослужащий обязан доложить по команде о возникновении инфекционного заболевания у него или среди лиц, проживающих с ним в одной квартире (комнате общежития), а также в казарме и исполнять служебные обязанности с разрешения своего непосредственного командира (начальника) по заключению начальника медицинской службы.
При необходимости в воинской части вводится режим обсервации или карантин, прекращается или ограничивается контакт с гражданским населением, внутри воинской части запрещаются собрания личного состава и массовые культурные мероприятия, устраиваются дополнительные изоляторы.
Лечебно-профилактические мероприятия
Основными лечебно-профилактическими мероприятиями являются медицинское обследование (диспансеризация), амбулаторное, стационарное и санаторно-курортное лечение военнослужащих.
В целях предупреждения распространения инфекционных заболеваний лечебно-профилактические мероприятия, предлагаемые медицинской службой, обязательны для всех военнослужащих.
Медицинское обследование (диспансеризация) включает медицинский контроль за состоянием здоровья личного состава, активное раннее выявление заболеваний, изучение условий службы и быта военнослужащих, выявление факторов, отрицательно влияющих на их здоровье, проведение профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий.
Медицинский контроль за состоянием здоровья военнослужащих осуществляется путем проведения:
Ежедневного медицинского наблюдения за личным составом в процессе боевой подготовки и в быту;
Медицинских осмотров военнослужащих;
Углубленных и контрольных медицинских обследований военнослужащих.
Медицинским осмотрам подвергаются:
Весь личный состав воинской части (подразделения) - перед проведением профилактических прививок;
Все военнослужащие срочной военной службы - в бане перед помывкой;
Личный состав караула, дежурных сил (смен) - перед заступлением в караул и на боевое дежурство (боевую службу);
Военнослужащие, работа которых связана с возможным воздействием неблагоприятных факторов, а также лица, находящиеся под диспансерным динамическим наблюдением, - в установленные для них сроки;
Лица, постоянно работающие в столовых, на продовольственных складах, объектах водоснабжения, в пекарнях, банях, прачечных, и санитары - один раз в неделю;
Личный состав, назначаемый в наряд по столовой, - до развода суточного наряда;
Все военнослужащие, вновь прибывшие в воинскую часть, а также возвратившиеся из отпусков, командировок и лечебных учреждений по выздоровлении, - в день прибытия в воинскую часть, но до направления их в подразделения;
Водители - перед выездом в рейс;
Участники спортивных состязаний - перед соревнованием;
Арестованные в дисциплинарном порядке - перед направлением на гауптвахту.
Углубленные медицинские обследования проводятся:
Военнослужащих срочной военной службы - два раза в год перед началом зимнего и летнего периодов обучения;
Офицеров, военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, - в четвертом квартале; во втором квартале проводится контрольное медицинское обследование.
К углубленному медицинскому обследованию офицеров, военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, привлекаются врачи-специалисты из военно-лечебных учреждений.
Время, порядок и место проведения медицинского обследования и осмотра личного состава воинской части (подразделения) объявляются в приказе по части. Запрещается назначать медицинские обследования и осмотры подразделений в дни отдыха.
Подразделение на медицинское обследование представляет командир подразделения, а на медицинский осмотр - старшина роты.
На медицинских обследованиях личного состава подразделения обязаны присутствовать все офицеры, военнослужащие, проходящие военную службу по контракту. Они должны сообщать врачу о своих наблюдениях за состоянием здоровья подчиненных.
Результаты медицинских обследований и осмотров личного состава подразделения врач заносит в медицинские книжки. Военнослужащие, нуждающиеся по состоянию здоровья в диспансерном динамическом наблюдении, берутся на учет и периодически подвергаются контрольным медицинским обследованиям. Командир подразделения (роты) отвечает за полный охват личного состава медицинским обследованием.
Военнослужащие, отсутствующие по каким-либо причинам на медицинском обследовании, направляются командиром подразделения для этого в медицинский пункт воинской части при первой возможности.
Результаты медицинского обследования личного состава воинской части, а также предложения по проведению необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий начальник медицинской службы воинской части докладывает командиру воинской части.
Военнослужащий не должен скрывать своего заболевания.
При заболевании он обязан немедленно доложить об этом непосредственному начальнику и с его разрешения обратиться за медицинской помощью в медицинский пункт воинской части.
Амбулаторный прием военнослужащих и членов их семей проводится в медицинском пункте воинской части и в военно-медицинских учреждениях гарнизона в часы, установленные командиром воинской части и начальником гарнизона.
Военнослужащие, внезапно заболевшие или получившие травму, направляются в медицинский пункт воинской части или военно-медицинское учреждение гарнизона немедленно в любое время суток.
Военнослужащие срочной военной службы направляются в медицинский пункт воинской части дежурным по роте под командой санитарного инструктора роты или старшего, назначенного из числа больных. Книга записи больных (приложение 11) за подписью старшины роты представляется дежурному по медицинскому пункту части не позже чем за 2 часа до начала амбулаторного приема.
Врач контролирует прибытие в медицинский пункт всех военнослужащих, внесенных в книгу записи больных роты.
После осмотра врачом (фельдшером) заболевшие в зависимости от характера болезни направляются для лечения в медицинский пункт воинской части, в лечебное учреждение вне части (госпиталь, больницу) или им назначается амбулаторное лечение.
О результатах осмотра больных, характере оказанной помощи, назначениях врач делает соответствующие отметки в медицинских книжках, а заключения фиксирует в книге записи больных.
После получения медицинской помощи военнослужащие срочной военной службы возвращаются в роту под командой санитарного инструктора или старшего. Старший команды передает книгу записи больных дежурному по роте, который представляет ее командиру роты. Старшина роты по заключению врача, имеющемуся в книге записи больных, соответствующему решению командира роты отдает необходимые указания.
Заключение на частичное или полное освобождение от занятий и работ дается врачом, а в воинских частях, где врач штатом не предусмотрен, - фельдшером не более чем на 3 суток. В случае необходимости освобождение может быть повторено. Рекомендации врача (фельдшера) о частичном или полном освобождении от исполнения обязанностей военной службы (служебных обязанностей) подлежат обязательному выполнению должностными лицами.
По истечении предоставленного срока освобождения военнослужащие срочной военной службы должны быть направлены, если они в этом нуждаются, на повторный медицинский осмотр.
Об освобождении от исполнения обязанностей военной службы (служебных обязанностей) офицеров, военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, и о выходе их на службу после болезни объявляется в приказе по воинской части.
Больные, назначенные на амбулаторное лечение, для приема лекарств и проведения других лечебных процедур, а также нуждающиеся в консультации медицинских специалистов, направляются в медицинский пункт воинской части в дни и часы, указанные врачом в книге записи больных.
Зачисление нуждающихся солдат (матросов) и сержантов (старшин) на диетическое питание осуществляется приказом командира воинской части на срок до трех месяцев на основании заключения начальника медицинской службы части.
О всех военнослужащих, поступивших на стационарное лечение вне расположения воинской части, а также о выписке их по выздоровлении начальник (командир) лечебного учреждения (части) обязан в тот же день сообщить командиру части, из которого эти военнослужащие прибыли.
Об обнаружении у поступившего больного инфекционного заболевания и о поступлении больных с отравлениями, травмами начальник (командир) лечебного учреждения (части) обязан немедленно известить командира той воинской части, из которой прибыл больной (больные), а об инфекционном заболевании, кроме того, и ближайшее санитарно-эпидемиологическое учреждение.
Военнослужащие, заболевшие в период отпуска или командировки, на стационарное лечение могут направляться военной полицией, штабом, подчиненным начальнику гарнизона, или военными комиссарами.
Выздоровевшие военнослужащие направляются из военного госпиталя или больницы в воинскую часть с соответствующими документами, которые сдаются по команде.
Противоэпидемические мероприятия и средства
Классификация противоэпидемических мероприятий
Противоэпидемические мероприятия – это вся совокупность обоснованных на данном этапе развития науки рекомендаций, обеспечивающих предупреждение инфекционных заболеваний среди отдельных групп населения, снижение заболеваемости совокупного населения и ликвидацию отдельных инфекций.
Противоэпидемические мероприятия воздействуют на один или несколько звеньев эпидемиологической триады и группируются в соответствии с этим. Выделяют группы противоэпидемических мероприятий, воздействующих на:
источник инфекции – клиникодиагностические, изоляционные, лечебные, ограничительные (режимно-ограничительные);
механизм передачи – санитарно-гигиенические, дезинфекционные, дезинсекционные;
восприимчивость организма – иммунопрофилактика, иммунокоррекция, экстренная профилактика.
Дополнительные подходы к группировке предполагают выделение следующих групп противоэпидемических мероприятий:
мероприятия, требующие противоэпидемических средств или лекарственных средств – лечение, дератизация, дезинфекция, дезинсекция, иммунокоррекция, иммунопрофилактика, экстренная профилактика;
мероприятия, не требующие противоэпидемических средств или лекарственных средств – изоляция, режимноограничительные, санитарноветеринарные, санитарногигиенические;
диспозиционные мероприятия (предупреждающие заболевание в случае заражения) – иммунокоррекция, иммунопрофилактика, экстренная профилактика;
экспозиционные мероприятия (предупреждающие заражение) – изоляция, лечение, режимноограничительные, санитарноветеринарные, санитарногигиенические, дератизация, дезинфекция, дезинсекция);
профилактические мероприятия – предупреждающие формирование эпидемического варианта возбудителя; мероприятия, проводимые в эпидемических очагах – предупреждающие распространение эпидемического варианта возбудителя.
Противоэпидемические мероприятия, направленные на источник инфекции
Противоэпидемические мероприятия, направленные на источник инфекции включают в себя:
выявление источника инфекции (больного или носителя);
клиническая, лабораторная и эпидемиологическая диагностика (ранняя);
регистрация инфекционных больных и носителей;
изоляция больного или носителя на дому или госпитализация (по клиническим и эпидемиологическим показаниям);
амбулаторное или стационарное лечение инфекционных больных;
диспансерное наблюдение за реконвалесцентами;
проведение ограничительных мероприятий;
Выявление источника инфекции (больного или носителя)
Раннее и полное выявление инфекционных больных – предпосылка своевременно начатого лечения, изоляции и проведения противоэпидемических мероприятий в очаге. Выявление случаев инфекционных заболеваний (носительства) осуществляют медицинские работники организаций здравоохранения:
при обращении за медицинской помощью (на приеме в учреждении здравоохранения, на дому);
в ходе обязательных предварительных, периодических и внеочередных медицинских осмотров;
при медицинском наблюдении за контактными лицами – контактировавшими с пациентами, которым установлен первичный диагноз или в отношении которых имеются подозрения на заболевание;
при диспансерном медицинском наблюдении за реконвалесцентами после инфекционных заболеваний.
Клиническая, лабораторная и эпидемиологическая диагностика (ранняя)
Могут быть выявлены следующие случаи инфекционных заболеваний:
стандартный клинический случай,
лабораторно подтвержденный случай,
эпидемиологически подтвержденный случай,
носительство.
Стандартный клинический случай – случай заболевания, имеющий характерные симптомы, позволяющие поставить (предположить) диагноз конкретного инфекционного заболевания.
Лабораторно подтвержденный случай – случай заболевания, который соответствует определению стандартного клинического случая и имеет лабораторное подтверждение с применением одного или нескольких лабораторных методов исследования биологических образцов, возможных для конкретного инфекционного заболевания:
визуализация возбудителя в физиологических жидкостях и тканях организма;
выделение возбудителя бактериологическим или вирусологическим методами;
выявление антигена возбудителя и (или) антител к возбудителю иммунологическими методами;
выявление нуклеотидной последовательности генома возбудителей молекулярно-биологическими методами.
Эпидемиологически подтвержденный случай – случай инфекционного заболевания, который не подтвержден лабораторно, но соответствует определению стандартного клинического случая и эпидемиологически связан со стандартным клиническим случаем и (или) лабораторно подтвержденным случаем.
Под носительством понимается лабораторно подтвержденное состояние экскреции (выделения) возбудителя пациентом при отсутствии у такого пациента клинических признаков заболевания, соответствующих стандартному клиническому случаю.
Регистрация инфекционных больных и носителей
Система регистрации инфекционных больных, принятая в нашей стране, позволяет обеспечить:
своевременную осведомленность санитарноэпидемиологических учреждений и органов здравоохранения о выявлении случаев инфекционных заболеваний в целях принятия всех необходимых мер для предотвращения их распространения или возникновения эпидемических вспышек;
правильный учет инфекционных заболеваний;
возможность проведения оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа.
Ограничительные мероприятия
Ограничительные мероприятия вводятся при выявлении среди населения случаев высоко контагиозных инфекционных заболеваний, имеющих способность быстро распространяться в пределах административнотерриториальных единиц Республики Беларусь.
Выделяют два варианта ограничительных мероприятий:
карантин и
обсервация.
Карантин – система административных и санитарнопротивоэпидемических мероприятий, направленных на предотвращение распространения среди населения инфекционных заболеваний, имеющих способность оказывать серьезное влияние на здоровье населения и быстро распространяться, локализацию и ликвидацию очагов таких заболеваний.
При введении карантина осуществляются:
полная изоляция очага заболевания, карантизируемой территории с установлением охраны (оцепления);
контроль въезда и выезда населения и вывозом имущества с карантизируемой территории;
запрещение проезда через очаг заболевания автомобильного транспорта и остановок вне отведенных мест при транзитном проезде железнодорожного и водного транспортов;
проведение мероприятий по обсервации лиц, прибывших на карантинизируемую территорию или убывающие с нее;
ограничение общения между отдельными группами населения;
раннее выявление лиц, больных заболеваниями, их изоляция и госпитализация в государственные организации здравоохранения;
установление санитарнопротивоэпидемического режима для населения, организаций здравоохранения, городского транспорта, торговой сети и организаций общественного питания в зависимости от складывающейся обстановки;
контроль обеспечения населения продуктами питания и водой с соблюдением требований санитарно-противоэпидемического режима;
проведение дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных мероприятий, а так же санитарной обработки населения;
проведение профилактических прививок и других мероприятий в рамках санитарнопротивоэпидемических мероприятий;
проведение информационнообразовательной работы с населением.
Обсервация – система мероприятий, предусматривающая изоляцию группы здоровых лиц, прибывших на территорию или убывающих с территории, на которой введен карантин, и которые могли иметь контакт с лицами, больными инфекционными заболеваниями, а так же лицами – носителями возбудителей инфекционных заболеваний, для проведения наблюдения, контроля и, при необходимости, лечения с целью предупреждения их распространения как внутри территории, на которой введены ограничительные мероприятия так и за ее пределами.
Обсервация осуществляется в обсерваторах и предусматривает медицинское наблюдение в течение срока, равного максимальному инкубационному периоду, характерному для заболевания, с ежедневным опросом, медицинским осмотром, термометрией, а так же при необходимости, проведением лабораторных исследований, профилактических прививок и других санитарнопротивоэпидемических мероприятий.
Противоэпидемические мероприятия, направленные на механизм передачи
Характер мероприятий по разрыву путей передачи инфекции зависит от особенностей эпидемиологии заболевания и степени устойчивости возбудителя во внешней среде. Успех обеспечивают общие санитарно-гигиенические мероприятия (соблюдение норм санитарного законодательства, личной и общественной гигиены) – мероприятия, проводимые независимо от наличия заболеваний. Общие санитарные мероприятия играют решающую роль в профилактике кишечных инфекционных болезней. Кроме общих санитарных мероприятий, большое значение в пресечении дальнейшей передачи инфекции играют дезинфекция, дезинсекция и дератизация. В эпидемических очагах по эпидемиологическим показаниям проводятся текущая и заключительная дезинфекция, дезинсекция и дератизация.
Текущая дезинфекция проводится в присутствии больного силами населения (членами семьи, сотрудниками учреждений и др.) после соответствующего их инструктажа медицинскими работниками.
Заключительная дезинфекция , а также дезинсекция и дератизация проводятся после изоляции (госпитализации больного).
Перечень инфекционных заболеваний, эпидемиологические показания, при которых обязательна дезинфекция, дезинсекция и дератизация, а также порядок, виды, методы и объемы их определяются соответствующими нормативнометодическими документами Минздрава Республики Беларусь. Более подробно данные мероприятия освещены далее.
доброкачественной питьевой водой в количествах, достаточных для удовлетворения физиологических и хозяйственных потребностей человека. Предприятия и организации обязаны осуществлять мероприятия, направленные на развитие систем централизованного водоснабжения. Качество питьевой воды должно соответствовать установленным санитарным правилам.
Население должно быть обеспечено доброкачественными продуктами питания . Качество и безопасность для здоровья человека пищевого сырья и пищевых продуктов, материалов и изделий, контактирующих с ними в процессе изготовления, хранения, транспортирования и реализации, а также условия хранения, транспортирования и реализации их должны соответствовать установленным санитарным правилам.
Разработка и постановка на производство новых видов пищевых продуктов, внедрение новых технологических процессов и технологического оборудования, производство тары, посуды и упаковочных материалов, применение пищевых добавок и других веществ должно соответствовать установленным санитарным правилам.
Закупаемые за рубжом пищевое сырье и пищевые продукты, материалы и изделия, контактирующие с ними в процессе изготовления, хранения, транспортирования и реализации, а также условия хранения, транспортирования и реализации их должны соответствовать установленным санитарным правилам и международным требованиям безопасности для человека.
Планировка и застройка населенных пунктов должна предусматривать создание наиболее благоприятных условий для жизни и здоровья населения, комплексное благоустройство, предупреждение и ликвидацию вредного и опасного влияния факторов окружающей среды и условий жизнедеятельности на здоровье человека и соответствовать установленным санитарным правилам.
Помещения, предназначенные для временного и постоянного проживания граждан, по своему составу, площади, расположению и оборудованию должны обеспечивать благоприятные для здоровья условия жизни людей и соответствовать установленным санитарным правилам.
При эксплуатации производственных, общественных зданий, сооружений и оборудования должны обеспечиваться благоприятные для здоровья людей условия труда, быта и отдыха, осуществляться мероприятия по охране окружающей среды, предупреждению возникновения и распространения инфекционных заболеваний в соответствии с установленными санитарными правилами.
Противоэпидемические мероприятия, направленные на восприимчивость организма
В целях предупреждения инфекционных заболеваний проводится иммунопрофилактика (профилактические прививки, вакцинация, иммунизация).
В соответствии с действующим законодательством обязательными являются прививки против туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и кори. Вакцинация по эпидемиологическим показаниям проводится в отношении гриппа, чумы, холеры, сибирской язвы, бруцеллеза, туляремии,брюшного тифа, коксиеллеза (лихорадки Ку), клещевого энцефалита. Необходимость проведения вакцинации в отношении других инфекционных заболеваний определяется Минздравом Республики Беларусь.
В лечебнопрофилактических и других учреждениях, осуществляющих вакцинацию, должен быть обеспечен исчерпывающий достоверный учет населения, подлежащего прививкам.
Факт проведения профилактической прививки или отказа от нее должен быть зафиксирован в медицинской документации постоянного хранения, а также в сертификате о вакцинации, выдаваемом гражданам на руки. Форма, порядок выдачи и ведения сертификата о вакцинации устанавливается Минздравом Республики Беларусь.
Профилактические прививки, а также случаи необычных реакций и осложений после них, подлежат обязательной регистрации и учету по месту их проведения в лечебнопрофилактических, детских, подростковых и других учреждениях независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также статистическому наблюдению в центрах гигиены и эпидемиологии. Порядок регистрации, учета и статистического наблюдения определяется соответствующими нормативнометодическими документами Минздрава Республики Беларусь.
Для осуществления иммунопрофилактики используются медицинские иммунобиологические препараты, производимые в Беларуси и других зарубежных странах. Разрешается применять вакцины, зарегистрированные и разрешенные в установленном порядке.
Хранение и транспортирование медицинских иммунобиологических препаратов на всех этапах должны регламентироваться нормативнометодическими документами Минздрава Республики Беларусь.
Сроки проведения профилактических прививок, контингенты населения, дозы препаратов, схемы их применения регламентируются соответствующими нормативнометодическими документами Минздрава Республики Беларусь. Вакцинация должна осуществляться в строгом соответствии с медицинскими показаниями и противопоказаниями.
Организация мероприятий по иммунопрофилактике населения определяется нормативнометодическими документами Минздрава Республики Беларусь.
Критерии выбора противоэпидемических мероприятий
Противоэпидемические мероприятия проводятся комплексно, но в сочетании с выбором главных мероприятий для конкретной эпидемической обстановки. Существуют три взаимосвязанных критерия выделения главных мероприятий в профилактике инфекционных заболеваний и борьбе с ними.
Первый критерий – особенности эпидемиологии отдельных групп и нозологических форм инфекционных болезней , предопределяющий возможные причины и условия развития эпидемического процесса.
Так группа инфекций с аэрозольным механизмом передачи характеризуется, как правило, обилием источников возбудителя, в том числе с бессимптомными проявлениями инфекции, а также высокой активностью механизма передачи. Основой профилактики заболеваний этой группы являются соответственно диспозиционные мероприятия, а сама проблема антропонозных инфекций с аэрозольным механизмом передачи обоснованно рассматривается как иммунологическая.
Главными в профилактике кишечных антропонозных инфекций являются экспозиционные мероприятия, а проблему кишечныхантропонозов справедливо называют в основном гигиенической проблемой.
Решение проблемы зоонозов , при которых источником инфекции для человека являются домашние животные, определяется санитарно-ветеринарными мероприятиями.
При зоонозах диких животных (природноочаговых болезнях) основные мероприятия направлены на истребление либо уменьшение плотности популяции (иногда на больших территориях, особенно при обнаружении чумы, бешенства и др.). Эти мероприятия дорогостоящи, их проводят по эпидемиологическим или эпизоотологическим показаниям специализированные учреждения здравоохранения и ветеринарной службы.
Профилактика природноочаговых инфекций основывается на экспозиционных, а в условиях высокого риска заражения – на диспозиционных мероприятиях.
Первый критерий позволяет лишь в общих чертах определить главные направления противоэпидемических мероприятий применительно к той или иной структуре инфекционной заболеваемости населения. Конкретизация же мероприятий производится на основании других критериев.
Второй критерий выбора главных мероприятий – конкретные причины и условия развития эпидемического процесса .
Эпидемический процессразвивается стохастически. Каждая эпидемическая ситуация определяется особым конкретным сочетанием множества разнородных и разнонаправленных факторов. В силу этого не только эпидемический процессразных инфекций, но иэпидемический процессодной и той же инфекции в весьма, казалось бы, сходных условиях развивается неодинаково. Своеобразие каждой эпидемической ситуации по характеру обусловивших ее причин и условий определяет невозможность стандартных решений при проведении профилактики инфекционных заболеваний и мероприятий в эпидемических очагах. Исходя из этого, объективная оценка роли отдельных факторов природной и социальной среды в возникновении и распространении инфекционных заболеваний, а также факторов внутреннего развития эпидемического процесса, является отправной при назначении необходимых в конкретной эпидемической обстановке противоэпидемических мероприятий. Такая оценка основывается на результатах эпидемиологической диагностики.
Третий критерий , который используется при выборе главных направлений мероприятий, – это степень их эффективности и доступности для практического применения.
Разумеется, что использование первых двух критериев базируется на наличии высокоэффективных и рентабельных мероприятий.
СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
по «Инфекционным заболеваниям»
«Соблюдение противоэпидемического режима
в стационарах как средство борьбы с госпитальной инфекцией»
Выполнила студентка ЗФВМСО
группы 59-04
Слесарева С.В.
Противоэпидемические мероприятия и основы организации противоэпидемической работы | |
o Противоэпидемические мероприятия | 3 |
o Организационная структура | 3 |
o Факторы эпидемиологического процесса | 5 |
o Эффективность противоэпидемических мероприятий | 6 |
o Режимно-ограничительные мероприятия | 9 |
o Мероприятия по разрыву путей передачи инфекции | 9 |
o Мероприятия по повышению невосприимчивости населения | |
o Система регистрации инфекционных больных | 11 |
Эпидемиологический надзор | 12 |
o Эпидемиологический надзор | 12 |
o Эпидемиологический диагноз | 14 |
o Предпосылки | 15 |
o Предвестники | 16 |
Госпитальные инфекции | 17 |
o Госпитальные инфекции | 17 |
o Механизмы, пути и факторы передачи ВБИ | 22 |
o Особенности эпидемического процесса | 24 |
o Архитектурно-планировочные мероприятия | 26 |
o Санитарно-гигиенические мероприятияя | 27 |
o Профилактика артифициального механизма | 28 |
o Организационная работа | 28 |
o Профилактика ВБИ у медицинского персоналаo Список использованной литературы |
Противоэпидемические мероприятия и основы организации противоэпидемической работы
Противоэпидемические мероприятия можно определить как совокупность обоснованных на данном этапе развития науки рекомендаций, обеспечивающих предупреждение инфекционных заболеваний среди отдельных групп населения, снижение заболеваемости совокупного населения и ликвидацию отдельных инфекций. Противоэпидемические мероприятия проводят в случае возникновения (выявления) инфекционной болезни, профилактические - постоянно, независимо от наличия или отсутствия инфекционного больного.
Основу профилактики инфекционных болезней в масштабе страны составляют повышение материального благосостояния народа, обеспечение населения благоустроенным жильем, квалифицированной и доступной медицинской помощью, развитие культуры и т.д.
Медицинские аспекты профилактики инфекционных болезней включают систематический санитарный контроль за водоснабжением населения; санитарный и бактериологический контроль за качеством пищевых продуктов, санитарным состоянием предприятий пищевой промышленности и объектов общественного питания, торговли и детских учреждений; проведение плановых дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных мероприятий; плановую специфическую профилактику среди населения; осуществление мер по санитарной охране границ с целью предупреждения заноса на территорию страны из-за рубежа инфекционных болезней и др.
Организационная структура системы противоэпидемической защиты населения включает медицинские и немедицинские силы и средства. Важную роль в обеспечении противоэпидемического режима играют исполнители немедицинского профиля. Комплекс различных по характеру и направленности мероприятий, связанных с очисткой населенных пунктов, питанием, водоснабжением и т.д., выполняют государственные органы, учреждения, предприятия при активном участии населения. Исполнение целого ряда противоэпидемических мероприятий осуществляют лечебно-профилактические учреждения. Санитарно-эпидемиологическая служба главным образом управляет этой деятельностью. Она включает диагностическую (эпидемиологическая диагностика), организационную, методическую и контрольную функции. Исполнительская функция санитарно-эпидемиологических учреждений ограничивается проведением отдельных мероприятий по иммунопрофилактике и дезинфекции, противоэпидемической работой в очаге инфекции. Сложность управленческой деятельности санитарно-эпидемиологических учреждений заключается в том, что для борьбы с инфекционными заболеваниями требуется привлечение сил и средств, учреждениям не подчиненных.
Правовые аспекты противоэпидемической деятельности закреплены в законодательных документах. Так, в соответствии с Конституцией РФ (ст. 42) каждый гражданин России имеет право на благоприятную среду обитания и достоверную информацию о ее состоянии. Гражданский кодекс РФ (гл. 59), Основы законодательства РФ об охране здоровья населения, закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения России», Положение о государственной санитарно-эпидемиологической службе РФ регламентируют права и обязанности граждан и медицинских работников в решении задач санитарно-эпидемиологического благополучия и сохранения здоровья населения.
В систему государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации входят:
1) Департамент санитарно-эпидемиологического надзора центрального аппарата Министерства здравоохранения Российской Федерации;
2) центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации, городах и районах, центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора на водном и воздушном транспорте (региональные и зональные);
3) научно-исследовательские учреждения санитарно-гигиенического и эпидемиологического профиля;
4) дезинфекционные станции;
5) государственные унитарные предприятия по производству медицинских иммунобиологических препаратов;
6) санитарно-эпидемиологическая служба Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения Российской Федерации, подведомственные ему центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
7) другие санитарно-эпидемиологические учреждения.
Органы и учреждения государственного санитарно-эпидемиологического надзора во взаимодействии с органами и учреждениями здравоохранения разрабатывают целевые комплексные программы профилактических и оздоровительных мероприятий по важнейшим проблемам охраны здоровья населения, принимают совместные решения по вопросам профилактики заболеваний людей; изучают состояние здоровья населения и демографическую ситуацию в связи с воздействием неблагоприятных факторов среды обитания человека; организуют и контролируют работу по профилактике инфекционных (паразитарных), профессиональных и массовых неинфекционных заболеваний и отравлений людей. Мероприятия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия в войсках и на специальных объектах Министерства обороны, Министерства путей сообщения, Министерства внутренних дел, органов государственной безопасности осуществляют специальные службы этих министерств и ведомств.
Факторами эпидемиологического процесса являются: источник инфекции, механизм передачи возбудителя и восприимчивость населения. Устранение одного из факторов неизбежно приводит к прекращению эпидемического процесса и, следовательно, исключает возможность существования инфекционной болезни. Поэтому профилактические и противоэпидемические мероприятия могут быть эффективными в том случае, если они направлены на обезвреживание (нейтрализацию) источника инфекции, перерыв путей передачи возбудителя и повышение невосприимчивости населения (табл. 1).
Таблица 1. Группировка противоэпидемических мероприятий по их направленности на звенья эпидемического процесса
В отношении источника инфекции при антропонозах выделяют диагностические, изоляционные, лечебные и режимно-ограничительные мероприятия, а при зоонозах - санитарно-ветеринарные и дератизационные.
Мероприятия по разрыву механизма передачи возбудителя являются санитарно-гигиеническими. В самостоятельную группу можно выделить дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия.
Мероприятия по защите популяции хозяина в основном представлены вакцинацией населения, цель которой - создать специфическую невосприимчивость (иммунитет) к отдельным инфекционным заболеваниям. Отдельную группу представляют лабораторные исследования и санитарно-просветительная работа, которые не могут быть отнесены ни к одному направлению, однако выполняются в интересах каждого из них.
Раннее и полное выявление инфекционных больных является предпосылкой своевременно начатого лечения, изоляции и проведения противоэпидемических мероприятий в очаге. Различают пассивное и активное выявление инфекционных больных. В первом случае инициатива обращения за медицинской помощью принадлежит больному или его родственникам. К методам активного выявления инфекционных больных относят: выявление больных по сигналам санитарного актива, подворные обходы, выявление больных и носителей при различных профилактических осмотрах и обследованиях (группы риска). Так, обязательному медицинскому осмотру и лабораторному обследованию подлежат дети перед поступлением в детское дошкольное учреждение, взрослые при приеме на работу на пищевые предприятия. К активному выявлению следует также отнести выявление инфекционных больных при проведении медицинского наблюдения в эпидемических очагах.
Эффективность противоэпидемических мероприятий в отношении источников инфекции в значил тельной степени определяется диагностикой, требования к которой с эпидемиологических позиций в основном обусловлены выбором достоверных и прежде всего ранних методов. Принципы диагностических ошибок связаны с трудностями дифференциальной диагностики клинически сходных инфекционных заболеваний, полиморфизмом клинических проявлений многих из них, недоучетом эпидемиологических данных и недостаточным использованием возможностей лабораторного подтверждения. Качество диагностики существенно улучшается при сочетанием использовании различных методов. При таких инфекционных заболеваниях, как корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, скарлатина и при некоторых других, диагноз практически всегда ставится клинически и отчасти эпидемиологически. Лабораторные методы диагностики широкого применения при этих инфекционных болезнях пока не получили.
При наличии большого набора методов лабораторной диагностики следуете каждому из них дать правильную эпидемиологическую оценку. Так, например, при брюшном тифе раннюю диагностику заболевания осуществляют, используя метод выделения возбудителя из крови (гемокультура) и серологические тесты (реакция Видаля, Vi-гемагглютинация). При ретроспективной постановке диагноза применяют методы более поздней диагностики, с помощью которых возбудителя выделяют из кала, мочи, желчи. Эти методы используют для подтверждения диагноза и выявления бактерионосителей. Сложность многих лабораторных тестов ограничивает возможность их широкого применения. Именно по этим причинам адено- и энтеровирусные инфекции часто не диагностируются, хотя встречаются повсеместно.
Меры в отношении источника инфекции в эпидемическом очаге следует рассматривать как эффективные в тех случаях, когда в соответствии с патогенезом болезни больного изолируют до наступления заразного периода и на весь его срок (брюшной и сыпной тиф). Эти меры оценивают как малоэффективные, если больного изолируют в начале, в разгар или даже в конце заразного периода (вирусный гепатит, корь, ветряная оспа и др.).
Больного или носителя изолируют, как правило, помещая в соответствующее ЛПУ вплоть до полного клинического выздоровления или достижения эффективной санации носителя. Сроки и условия изоляции определены специальными инструкциями. При ряде инфекционных болезней допускается изоляция больного или носителя на дому при соблюдении условий, исключающих возможность передачи инфекции. Есть ряд болезней, при которых госпитализация обязательна и предусмотрена законодательными документами. Инфекционных больных госпитализируют силами ЛПУ на специальном транспорте, подлежащем дезинфекции.
При зоонозах диких животных (природно-очаговые болезни) проблема заключается в истреблении или уменьшении плотности популяции иногда на больших территориях, особенно при обнаружении случаев чумы, бешенства и др. Эти мероприятия являются дорогостоящими и проводятся по эпидемиологическим или эпизоотологическим показаниям специализированными учреждениями здравоохранения и ветеринарной службы. Хозяйственное освоение территорий (распашка степей, мелиорация, лесонасаждение) приводит зачастую к ликвидации природных очагов инфекционных болезней.
Успех противоэпидемической работы складывается из качества используемых средств, достаточности объема, своевременности и полноты проводимых мероприятий. Эффективность противоэпидемических мероприятий - это их способность изменять уровень, структуру и динамику инфекционной заболеваемости, предотвращать или уменьшать связанный с заболеваемостью ущерб здоровью населения. Эффективность противоэпидемических мероприятий принято рассматривать в трех аспектах: эпидемиологическом, социальном и экономическом.
Под эпидемиологическим эффектом противоэпидемических мероприятий понимают величину предотвращенных инфекционных заболеваний населения и связанных с заболеваемостью явлений. Характеризуют эпидемиологический эффект изменения уровня заболеваемости инфекционными болезнями населения или отдельных его групп и выражают в виде индекса эффективности.
Социальная эффективность противоэпидемических мероприятий связана с предотвращением убыли населения в целом и уменьшением смертности и инвалидности, в частности дееспособного населения.
Экономическая эффективность тесно связана с социальной. Она выражается тем экономическим эффектом, который достигнут в результате сохранения трудоспособности населения и предотвращения расходов общества на лечение больных, содержание нетрудоспособных, проведение мероприятий в эпидемических очагах и т.д.
Эпидемиологический, социальный и экономический аспекты отдельных мероприятий в деятельности противоэпидемической системы в целом взаимосвязаны.
Режимно-ограничительные мероприятия проводят в отношении лиц, подвергавшихся или подверженных риску заражения. Продолжительность этих мероприятий определяется временем опасности заражения лиц, контактирующих с больным или носителем, плюс максимальный инкубационный период, Можно выделить три категории режимно-ограничительных мероприятий: усиленное медицинское наблюдение, обсервация и карантин.
Усиленное медицинское наблюдение направлено на активное выявление инфекционных больных среди лиц, находившихся в общении с больным (носителем) дома, по месту работы, учебы и т. д. Среди этих лиц в течение максимального инкубационного периода болезни проводят опрос, медицинское обследование, термометрию, лабораторные исследования и др.
Обсервация (наблюдение) - усиленное медицинское наблюдение за здоровьем людей, которые находятся в зоне карантина и намерены ее покинуть.
Карантин - режимно-ограничительное мероприятие в системе противоэпидемического обслуживания населения, предусматривающее полную изоляцию контактных лиц, обеспечиваемую вооруженной охраной, при возникновении очагов особо опасных инфекций. При менее опасных инфекциях карантин означает введение некоторых мероприятий по разобщению лиц, бывших в контакте с больным, запрещение приема новых или перевода детей из группы. в группу в организованных коллективах, недопущение лиц, общавшихся с больным, в детские коллективы, на пищевые предприятия, ограничение их контакта с другими лицами.
Характер мероприятий по разрыву путей передачи инфекции зависит от особенностей эпидемиологии заболевания и степени устойчивости возбудителя во внешней среде. Успех обеспечивают общесанитарные мероприятия, которые проводят независимо от наличия заболеваний, - санитарный контроль за водоснабжением и пищевыми продуктами, очистка населенных мест от нечистот, борьба с выплодом мух и т.д. Общесанитарные мероприятия играют решающую роль в профилактике кишечных инфекционных болезней. Кроме общесанитарных мероприятий, большое значение в пресечении дальнейшей передачи инфекции играют дезинфекция , дезинсекция и дератизация.
При инфекциях дыхательных путей фактором передачи является воздух, поэтому столь трудны меры по разрушению механизма передачи, особенно в больничных условиях и организованных коллективах. Разработка способов и приборов для дезинфекции воздуха в таких условиях необходима, и такая работа ведется. Для индивидуальной профилактики в очаге инфекции рекомендуют ношение марлевых повязок.
Перерыв механизма передачи при инфекциях наружных покровов достигается повышением общей и санитарной культуры населения, улучшением жилищных условий, санитарной обстановки в быту и на производстве. Огромное значение мер по перерыву механизма передачи ярко проявляется при болезнях кровяной группы, при которых фактором передачи является живой переносчик (вши, комары, клещи и др.).
Мероприятия по повышению невосприимчивости населения сводятся как к общеукрепляющим мерам, повышающим неспецифическую резистентность организма, так и к созданию специфического иммунитета проведением профилактических прививок.
Направленность мероприятий зависит от особенностей инфекции. Наряду с комплексным подходом к противоэпидемической деятельности решающими будут меры, направленные на наиболее уязвимое и доступное звено. Так, при кишечных инфекциях основу профилактики составляет комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на перерыв путей передачи болезней и предупреждение заражения населения. В то же время эти мероприятия малоэффективны при инфекциях дыхательных путей, так как практически невозможно прервать чрезвычайно активно действующий при них аэрозольный механизм передачи возбудителей инфекции. Регулирует заболеваемость инфекциями дыхательных путей иммунологический фактор. В связи с этим решающую роль в профилактике этой группы инфекций играют мероприятия по специфической иммунизации населения с целью создания высокой прослойки коллективного иммунитета. Соответственно, те болезни, в борьбе с которыми разработаны вакцины, относятся к управляемым средствами иммунопрофилактики. К таким инфекциям относят ряд аэрозольных антропонозов (корь, дифтерия, коклюш, эпидемический паротит и др.). К инфекциям, управляемым санитарно-гигиеническими мероприятиями, относят антропонозы с фекально-оральным механизмом передачи (шигеллезы, брюшной тиф, вирусные гепатиты А и Е и др.). Однако при полиомиелите устойчивое снижение заболеваемости стало возможным лишь после разработки и широкого использования живой вакцины. Профилактика заболеваемости людей эдонозами домашних животных обеспечивается санитарно-ветеринарными мероприятиями и прививками, а природно-очаговыми инфекциями - режимно-ограничительными и прививочными мероприятиями. Удельный вес отдельных мероприятий различен и зависит не только от характера инфекции, но и от той санитарно-эпидемиологической ситуации, в которой их проводят.
Система регистрации инфекционных больных , принятая в нашей стране, обеспечивает:
1) своевременную осведомленность санитарно-эпидемиологических учреждений и органов здравоохранения о выявлении случаев инфекционных заболеваний в целях принятия всех необходимых мер для предотвращения их распространения или возникновения эпидемических вспышек;
2) правильный учет инфекционных заболеваний;
3) возможность проведения оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа.
Все медицинские данные об инфекционных больных заносятся в основную медицинскую документацию, соответствующую специфике лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ): медицинскую карту стационарного больного, медицинскую карту амбулаторного больного, историю развития ребенка, медицинскую карту больного венерическим заболеванием и др. В общепринятом порядке на каждый случай заболевания заполняют статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов, талон амбулаторного пациента. На каждый случай заболевания (подозрения), необычной реакции на прививку, укус, ослюнение животными заполняют экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку - форма № 58. Извещение отсылают в течение 12 ч в территориальный центр санэпиднадзора по месту регистрации заболевания (независимо от места жительства больного). ЛПУ, уточнившее или изменившее диагноз, обязано составить новое экстренное извещение и в течение 24 ч отослать его в центр санэпиднадзора по месту обнаружения заболевания, указав измененный диагноз, дату его установления, первоначальный диагноз и результаты лабораторного обследования.
Для персонального учета инфекционных больных и последующего контроля полноты и сроков передачи информации в центр санэпиднадзора сведения из экстренного извещения вносят в специальный журнал учета инфекционных заболеваний - форма № 60
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор представляет информационную систему обеспечения органов здравоохранения сведениями, необходимыми для осуществления мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости населения. За рубежом его называют надзором за здоровьем населения. Являясь сугубо информационной системой, эпидемиологический надзор служит основой для разработки стратегии и тактики, рационального планирования, реализации, корректировки и усовершенствования деятельности санитарно-противоэпи-демической службы по борьбе с инфекционными болезнями и по их профилактике. Основные положения эпидемиологического надзора (сбор, анализ, интерпретация и передача информации о состоянии здоровья населения) можно распространить и на неинфекционные заболевания. Применительно к инфекционным болезням эпидемиологический надзор, по мнению Б.Л. Черкасского (1994), можно определить как систему динамического и комплексного слежения (наблюдения) за эпидемическим процессом конкретной болезни на определенной территории в целях рационализации и повышения эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Мониторинг - часть эпидемиологического надзора, ответственная за диагностику ситуации и разработку непосредственных тактических действий санитарно-эпидемиологической службы. Конечная цель эпидемиологического надзора - выработка научно обоснованного комплекса управляющих стратегических решений и последующая оценка эффективности всей системы - выходит за рамки эпидемиологического мониторинга. При динамической оценке эпидемиологической ситуации необходимо учитывать как биологические (состояние популяции возбудителя, хозяев, их взаимодействия друг с другом и средой обитания посредством специфического механизма передачи), так и природно-социальные компоненты (условия труда, быта и отдыха населения) эпидемического процесса. Не следует оценивать эффективность эпидемиологического надзора по степени его влияния на уровень, структуру и динамику инфекционной заболеваемости. Влияние на эти проявления эпидемического процесса способна оказать только рациональная система профилактики и борьбы с инфекцией. Эффективность эпидемиологического надзора можно оценить лишь по способности обеспечить информацией, необходимой и достаточной для принятия рациональных управленческих решений и их оптимальной реализации. Влияние системы эпидемиологического надзора на эпидемический процесс может сказаться лишь опосредованно и зависеть от своевременности и целесообразности использования его результатов при планировании, усовершенствовании и реализации профилактических и противоэпидемических мероприятий.
В задачи эпидемиологического надзора входят (Б.Л. Черкасский, 1994):
o оценка масштабов, характера распространенности и социально-экономической значимости инфекционной болезни;
o выявление тенденций и оценка темпов динамики эпидемического процесса данной инфекционной болезни во времени;
o районирование территорий с учетом степени реального и потенциального эпидемиологического неблагополучия по данной инфекционной болезни;
o выявление контингентов населения, подверженных повышенному риску заболевания в силу особенностей их производственно-бытовых или иных условий жизни;
o выявление причин и условий, определяющих наблюдаемый характер проявлений эпидемического процесса данной инфекционной болезни;
o определение адекватной системы профилактических и противоэпидемических мероприятий, планирование последовательности и сроков их реализации;
o контроль масштабов, качества и эффективности осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий в целях рациональной их корректировки;
o разработка периодических прогнозов эпидемиологической ситуации.
Эпидемиологический надзор осуществляется в соответствии с комплексно-целевыми программами, специально разрабатываемыми для каждой нозологической формы инфекционных болезней. Программы надзора включают взаимосвязанные, самостоятельные разделы (подсистемы): информационно-аналитический и диагностический. Информационно-аналитическая подсистема является базовым разделом эпидемиологического надзора. В рамках этой подсистемы учитывают и регистрируют все формы проявления заболеваний, а также прослеживают динамику носительства, заболеваемости, летальности и смертности. Объем необходимых сведений в каждом случае определяется особенностями эпидемиологии болезни, а также реальными возможностями противоэпидемической системы дли необходимого информационного обеспечения в конкретных условиях места и времени. Различия в задачах надзора при отдельных инфекционных болезнях определяют набор необходимой информации для полноценного изучения эпидемиологической ситуации. Так, наряду с общим для всех программ надзора информационным обеспечением слежения за уровнем, структурой и динамикой заболеваемости (смертности) при инфекциях, управляемых средствами иммунопрофилактики, необходимы сведения об иммунном статусе населения (иммунологический контроль) с оценкой напряженности иммунитета в группах риска. В то же время при дифтерии актуально наблюдение за циркуляцией возбудителя среди населения (бактериологический контроль, включающий данные о структуре, широте циркуляции и биологических свойствах возбудителя). Для кори такие сведения не нужны. Эпидемиологический надзор при кишечных инфекциях должен опираться на санитарно-гигиенический контроль внешней среды, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима на пищевых объектах и т.д. При зоонозах необходим комплексный многоаспектный эпизоотолого-эпидемиологический надзор, осуществляемый совместно санитарно-эпидемиологической и ветеринарной службами.
Исходным пунктом разработки программы эпидемиологического надзора является ретроспективный анализ местной эпидемиологической ситуации за предшествующий период. Цель его определяется первоочередными направлениями эпидемиологического надзора за изучаемой инфекционной болезнью в конкретных условиях. Логическим продолжением ретроспективного эпидемиологического анализа является оперативный эпидемиологический анализ, т.е. изучение динамики эпидемиологической ситуации для принятия оперативных решений по управлению эпидемическим процессом.
Эпидемиологический диагноз предполагает оценку складывающейся ситуации и ее причин на конкретной территории, среди определенных групп населения в изучаемый отрезок времени. Важное значение имеет социально-экономический анализ, позволяющий оценить экономический и социальный урон, наносимый той или иной инфекционной болезнью,
Подобно используемому в клинической практике понятию «донозологическая диагностика», т.е. распознавание пограничных состояний организма между здоровьем и болезнью, нормой и патологией, в эпидемиологической практике существует понятие «предэпидемическая диагностика», т.е. своевременное обнаружение предпосылок и предвестников возможного осложнения эпидемиологической ситуации и разработка на их основе рекомендаций по оперативной коррекции плана профилактических и противоэпидемических мероприятий (Б.Л. Черкасский, 1994).
Круг компонентов природной среды и специфика их влияния на эпидемический процесс определяются при каждой инфекционной болезни механизмом передачи возбудителей. Так, при инфекциях дыхательных путей, возбудители которых в основном обитают в организме биологического хозяина, природные факторы действуют главным образом на популяцию хозяина (резистентность макроорганизма). При кишечных инфекциях, возбудители которых могут длительно находиться во внешней среде, природные факторы влияют как на возбудителей, так и на активность путей передачи инфекции. Социальные условия жизни населения воздействуют на биологическую основу эпидемического процесса через все 3 его звена, но с разной интенсивностью при разных инфекциях. При инфекциях дыхательных путей динамику эпидемического процесса определяет обновление состава коллективов, способствующее заносу возбудителей инфекции, увеличению неиммунной прослойки и активизации механизма передачи. При кишечных инфекциях основными предпосылками осложнения эпидемиологической ситуации служат те явления социальной жизни, которые способны активизировать ведущие пути передачи возбудителя (водный и пищевой).
Предвестниками осложнения эпидемиологической обстановки при инфекциях дыхательных путей могут служить появление источника инфекции в сочетании с увеличением неиммунной прослойки населения, а также изменение пейзажа циркулирующих возбудителей. Так, прогностическим признаком вероятного подъема заболеваемости менингококковой инфекцией может служить увеличение удельного веса менингококков серогруппы А или С у подростков и взрослых, а также резкий рост выявляемых менингококков серогруппы В у детей младшего возраста. Изменение антигенных характеристик вируса гриппа также может служить прогностическим признаком возможного подъема заболеваемости. Неблагополучным моментом в развитии эпидемического процесса дифтерии и стрептококковой (группы А) инфекции является перепланировка в серологической и типовой структуре популяции циркулирующего возбудителя, увеличение его токсигенности. Предвестником осложнения эпидемиологической ситуации по кишечным инфекциям может служит ухудшение бактериологических показателей воды и пищи, изменение свойств циркулирующего возбудителя.
Информация о движении инфекционной заболеваемости распространяется в виде периодических отчетов, донесений о вспышках, информационных писем, бюллетеней, методических документов и др. Аналитические материалы ors санитарно-эпидемиологическом состоянии отдельных регионов и по стране в целом публикуются в ежемесячном бюллетене «Здоровье населения и среда обитания», ежегодном Государственном докладе о санитарно-эпидемиологической обстановке в России и др. В соответствии с Конституцией России и законодательными документами в области здравоохранения данные о санитарно-эпидемиологическом благополучии через средства массовой информации доносятся до населения страны.
Разрабатываемые и внедряемые в практику здравоохранения комплексно-целевые программы эпиднадзора за отдельными инфекционными болезнями входят в систему государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Информационной подсистемой последнего является социально-гигиенический мониторинг (СГМ). Правовой основой для подготовки концепции, организационной структуры и принципов создания и внедрения системы СГМ послужил закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», в соответствии с которым «наблюдение, оценка и прогнозирование состояния здоровья населения в связи с состоянием среды его обитания» определены как ведущие элементы государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Создание и внедрение системы СГМ на федеральном и региональном уровнях явятся важным этапом развития профилактического направления в деле охраны здоровья населения Российской Федерации.
Госпитальная инфекция
Госпитальные инфекции (внутрибольничные инфекции - ВБИ) представляют собой одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира. Наносимый ими социально-экономический ущерб огромен и трудноопределим. Парадоксально, но, несмотря на колоссальные достижения в области лечебно-диагностических технологий и, в частности, технологий стационарного лечения, проблема ВБИ остается одной из острых и приобретает все большую медицинскую и социальную значимость. Среди факторов, определяющих тенденцию роста ВБИ, следует назвать широкое применение инвазивных (повреждающих и проникающих) диагностических и лечебных манипуляций, иммунодепрессантов, широкое, подчас бесконтрольное применение антибиотиков и как следствие - распространение в стационаре антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов, а также определенный сдвиг в структуре госпитализируемых (увеличение удельного веса пожилых лиц, ослабленных детей, пациентов с длительными, ранее не излечимыми заболеваниями) и др.
Длительное время к ВБИ относили только заболевания пациентов, возникающие в результате заражения в больнице. Именно эта часть ВБИ, конечно, самая заметная и значительная, привлекала в первую очередь внимание общественности и медицинских работников. Сегодня, согласно определению ВОЗ, к ВБИ относят «любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью или сотрудников больницы вследствие их работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки».
Из данного определения следует, что в понятие «внутрибольничная инфекция» входят как заболевания пациентов, получавших медицинскую помощь в стационарах и поликлиниках, медико-санитарных частях, здравпунктах, на дому и т.д., так и случаи инфицирования медицинского персонала в процессе их профессиональной деятельности. В определенных типах стационаров персонал подвергается высокому риску инфицирования различными инфекционными болезнями, в том числе гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией (отделения реанимации и гнойной хирургии, отделения ВИЧ-инфекции и гемодиализа, станции переливания крови и др.). Среди медсестер наиболее подвержены заражению процедурные сестры, а также персонал, осуществляющий предстерилизационную очистку и стерилизацию загрязненного кровью и другими секретами инструментария и оборудования. Есть данные, что 63% медицинского персонала гнойных хирургических отделений в течение года заболевают различными формами гнойно-воспалительных инфекций, в родильных домах эта цифра составляет 15%. У 5-7% персонала возможны повторные заболевания.
Исследования, проведенные по программам ВОЗ, позволили установить, что ВБИ встречаются в среднем у 8,4% пациентов. В странах Европы этот показатель составил 7,7%, западной части Тихого океана - 9%, регионах Юго-Восточной Азии и Восточного Средиземноморья - 10-11% соответственно, в США - около 5%. Наиболее пораженными оказались дети до 1 года и лица старше 65 лет. В США ежегодно регистрируют до 2 млн заболеваний в стационарах, в Германии - 500-700 тыс., что составляет примерно 1% населения этих стран. В России проблема ВБИ не менее актуальна. Согласно данным выборочных исследований, проведенных с учетом рекомендаций ВОЗ на базе 58 ЛПУ в 8 регионах СНГ, уровень заболеваемости составил 6,7% от числа госпитализированных. В абсолютных цифрах предполагаемая ежегодная заболеваемость пациентов в стационарах составляет 2-2,5 млн человек. В детских хирургических стационарах ВБИ выявлены у 21,9% прооперированных больных, во взрослых хирургических стационарах доля послеоперационных гнойно-септических осложнений составляет 12-16%. Актуальность проблемы ВБИ для нашей страны подтверждают и постоянно регистрируемые вспышки заболеваний в ЛПУ. Значительным достижением последних лет явилось введение в России с 1990 г. регистрации ВБИ в рамках государственной статистической отчетности. Анализ этих материалов позволяет оценить уровень заболеваемости ВБИ в последние годы, в том числе по территориям, структуру заболеваемости - по нозологическим формам и стационарам разного профиля. Вместе с тем регистрируемый уровень заболеваемости ВБИ в России далеко не полностью отражает ее истинный уровень.
Проблему ВБИ изучают и рассматривают в различных аспектах, в том числе в экономическом и социальном. Экономический ущерб, вызванный ВБИ, складывается из прямых и дополнительных затрат, по крайне мере, связанных с увеличением срока пребывания пациента в стационаре, лабораторным обследованием, лечением (антибиотики, иммунопрепараты и др.). По данным американских авторов, стоимость дополнительного пребывания в стационаре из-за ВБИ составляет ежегодно от 5 до 10 млрд долларов.
Социальный аспект ущерба касается нанесения вреда здоровью пострадавшего, вплоть до инвалидности при некоторых нозологических формах, а также увеличения летальности пациентов с ВБИ. По данным ВОЗ, показатель летальности среди госпитализированных с ВБИ в 10 раз превышал таковой у лиц без инфекции. Анализ внутрибольничных вспышек в родовспомогательных учреждениях нашей страны показал, что летальность среди пострадавших новорожденных составляла в среднем 16,2%, а в отделениях патологии новорожденных достигала иногда 46,6%.
Обширный перечень возбудителей ВБИ включает представителей различных таксономических групп, относящихся к бактериям, вирусам, простейшим и грибам. ВБИ можно разделить на 2 большие группы инфекционных заболеваний, вызываемых:
· облигатными патогенными микроорганизмами человека;
· условно-патогенной микрофлорой человека.
К 1-й группе относят все случаи «традиционных» (классических) инфекционных заболеваний - таких, как детские инфекции (корь, дифтерия, скарлатина, краснуха, паротит и др.), кишечные инфекции (сальмонеллез, шигеллезы и др.), гепатиты В и С и многие другие болезни. Возникновение этих заболеваний в стационаре может значительно осложнить течение основного заболевания, особенно в условиях детских больниц и родовспомогательных учреждений. На долю заболеваний этой группы приходится примерно 15% госпитальной инфекции. Возникновение и распространение в условиях стационаров инфекционных заболеваний, вызываемых облигатными патогенными микроорганизмами, как правило, связано с заносом возбудителя в лечебные учреждения или заражением персонала при работе с инфекционным материалом. Занос патогенных возбудителей в неинфекционный стационар может произойти:
o при поступлении в стационар больных, находящихся в инкубационном периоде болезни, или носителей патогенного возбудителя;
o от персонала больниц, являющегося носителями возбудителя;
o от посетителей больниц, особенно в период эпидемий гриппа и других ОРЗ, а также через передаваемые пищевые продукты и другие предметы.
При заносе патогенных микроорганизмов в стационаре возникают единичные или множественные случаи инфекционных заболеваний, регистрирующиеся одномоментно или последовательно, что определяется активностью действующего механизма передачи. Эпидемиологические проявления этих болезней, за редким исключением (госпитальный сальмонеллез с воздушно-пылевым инфицированием, аэрогенное заражение бруцеллезом и др.), хорошо известны, и ситуацию в стационарах во многом определяет общая эпидемиологическая обстановка. По мере роста заболеваемости той или иной инфекцией увеличивается и частота заноса заболеваний в стационары. Успех борьбы с ВБИ зависит от грамотного и добросовестного проведения рекомендованных противоэпидемических и профилактических мероприятий.
Ко 2-й группе (примерно 85% ВБИ) относят заболевания, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами. Эта группа представляет совокупность различных по клиническим проявлениям и этиологии инфекционных заболеваний, находящихся в причинно-следственной связи с лечебно-диагностическим процессом. Структуру этих болезней определяют гнойно-воспалительные заболевания (гнойно-септические), проявляющиеся локальными воспалительными процессами с нагноением или без него и имеющие склонность к генерализации и развитию сепсиса. Среди возбудителей доминируют стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, клебсиеллы, протей, серрации и др.). Нередки случаи внутрибольничного заражения псевдомонадами, легионеллами, ротавирусами, цитомегаловирусами и др. Возросло значение грибов рода кандида, нокардия, криптококков и др. Доказана роль пневмоцист, криптоспоридий и других представителей простейших. Этиологическая роль разных возбудителей меняется со временем. Так, в последние годы отмечается тенденция к возрастанию роли грамотрицательных и снижению роли грамположительных бактерий в госпитальной патологии. Доля участия различных микроорганизмов определяется рядом факторов: локализацией патологического процесса, профилем стационара, характером и уровнем лабораторного обследования и др. Так, патология мочевыводящих путей обусловлена почти исключительно грамотрицательными микроорганизмами, при инфекциях нижних дыхательных путей доминируют синегнойная палочка и пневмококки. В акушерских стационарах преобладает грамположительная микрофлора (стафилококк, стрептококк), в психиатрических - кишечные инфекции (брюшной тиф, шигеллезы), в гастроэнтерологических - хелико-бактериоз, в хирургических отделениях - грамотрицательная микрофлора и стафилококк и т.д.
Следует отметить такую особенность течения инфекционного процесса в гнойной хирургии, как возможное перекрестное инфицирование возбудителем. У больных со стафилококковой и синегнойной инфекцией, находящихся в одной палате, происходит обмен возбудителями. В абдоминальной хирургии более чем в 50% наблюдений инфицирование брюшной полости носит полимикробный характер, что также говорит о распространенности явления перекрестного инфицирования и суперинфицирования в ЛПУ.
Внутрибольничные заболевания обычно вызваны госпитальными штаммами микроорганизмов, обладающими множественной лекарственной устойчивостью, более высокой вирулентностью и резистентностью по отношению к неблагоприятным факторам окружающей среды - высушиванию, действию ультрафиолетовых лучей и дезинфицирующих препаратов. Следует помнить, что в растворах некоторых дезинфектантов госпитальные штаммы возбудителей могут не только сохраняться, но и размножаться. Ряд возбудителей, например клебсиеллы, псевдомонады, легионеллы, могут размножаться во влажной среде - воде кондиционеров, ингаляторах, душевых установках, жидких лекарственных формах, на поверхности умывальных раковин, во влажном уборочном инвентаре и др. .
Одна из причин неполного учета ВБИ в России - отсутствие в нормативных документах четких определений и критериев выявления этих инфекций. В этой связи опыт зарубежных стран, в частности США, где были разработаны и ныне действуют принципы и положения «определений внутрибольничных инфекций», представляет несомненный интерес. Ряд стран Западной Европы используют эти «определения» в своей работе, что придает документу ценность как возможного международного стандарта. В основе определения лежит комбинация клинических признаков, а также результатов лабораторных и других видов диагностических исследований. В перечне ВБИ представлены определения хирургических раневых инфекций, инфекций крови и мочевыводящих путей, пневмоний. Другие типы инфекций классифицируются на основе органно-системной локализации. Инфекции хирургических ран составляют в США примерно 29% госпитальных инфекций, инфекции мочеполового тракта - 45%, пневмонии - 19% и содержат наибольшую угрозу летального исхода. По данным литературы, 15% смертельных исходов у госпитализированных больных связаны с пневмонией, которая чаще возникает в хирургических стационарах, отделениях реанимации и интенсивной терапии. Инфекции крови чаще являются вторичными. Кожные инфекции, инфекции мягких тканей, желудочно-кишечного тракта, репродуктивной системы, сердечно-сосудистой системы, костных тканей и комбинированные инфекции встречаются редко и составляют менее 6%. Оценивая социально-экономическую значимость каждой госпитальной инфекции, следует отметить, что раневые инфекции поглощают 42% дополнительных затрат и объясняют половину дополнительных сроков пребывания в стационаре от общего количества ВБИ. Пневмонии занимают второе место и требуют 39% дополнительных расходов. На третьем месте стоят инфекции мочевого тракта (13% затрат),
инфекции крови составляют 3% затрат.
Рис.1 Механизмы и пути передачи ВБИ.
Полиэтиологичность ВБИ и многообразие источников возбудителей различных нозологических форм предопределяют многообразие механизмов, путей и факторов передачи (рис. 1), имеющих свою специфику в стационарах разного профиля. Вместе с тем есть ряд общих моментов, которые способствуют или препятствуют распространению возбудителей. В первую очередь это планировка больничных помещений, санитарно-гигиенические условия стационара, процедурных и диагностических кабинетов.
Воздушно-капельный (аэрозольный) путь передачи инфекции играет ведущую роль в распространении стафилококковой и стрептококковой инфекции. Инфицированный воздух обусловливает возникновение вспышек болезни легионеров, зарегистрированных в госпиталях ряда стран мира. При этом большую роль в распространении инфекции играли кондиционеры с увлажнителями, вентиляционные системы, реже заболевания были связаны с вдыханием водного или пылевого аэрозоля при физиотерапевтических процедурах или проводившихся недалеко от стационара строительных земляных работах. Следует иметь в виду, что постельные принадлежности - тюфяки, матрасы, одеяла, подушки - также могут стать факторами передачи стафилококков, энтеропатогенных и других возбудителей.
Контактно-бытовая передача свойственна главным образом инфекциям, вызываемым грамотрицательными бактериями. При этом нужно учитывать возможность интенсивного размножения и накопления этих микроорганизмов во влажной среде, в жидких лекарственных формах, в сцеженном грудном молоке, на влажных щетках для мытья рук персонала и влажной ветоши. Факторами передачи инфекции могут служить также контаминированный инструментарий, дыхательная аппаратура, белье, постельные принадлежности, поверхность влажных предметов (ручки кранов, поверхность раковин и т.д.), инфицированные руки персонала. Бытовая передача реализуется и при стафилококковой инфекции, особенно в тех случаях, когда она вызывается эпидермальным стафилококком.
Пищевой путь передачи может реализоваться при инфекциях, вызываемых различными этиологическими агентами. У детей, находящихся на грудном вскармливании, возможно заражение стафилококками при кормлении или докорме сцеженным молоком или вскармливании матерью, страдающей маститом. Нарушения технологии приготовления пищевых продуктов, наличие нераспознанных, источников инфекции у работников пищеблоков приводят к возникновению вспышек кишечных инфекций в стационарах. Однако основное значение в распространении ВБИ играет искусственный, или артифициальный, механизм передачи. Значение артифициального механизма растет. По сути, мы имеем дело с настоящей «агрессией» диагностических и лечебных медицинских технологий. К тому же, по данным ВОЗ, около 30% инвазивных вмешательств выполняются необоснованно. Парентеральная передача возбудителей возможна при использовании необеззараженных шприцев и игл, при введении инфицированных препаратов крови. Невыполнение персоналом правил асептики и антисептики, нарушения режима стерилизации и дезинфекции медицинского инструментария и приборов приводят к реализации артифициального пути передачи инфекции. При этом в каждом типе стационаров важно выявить факторы и контингента риска, вероятность возникновения ВБИ у которых особенно велика.
Особенностями эпидемического процесса гнойно-септической инфекции являются:
o эпидемический процесс протекает постоянно, в него вовлекается большое число больных и медицинского персонала;
o эпидемический процесс протекает в замкнутом (больничном) пространстве;
o существует вероятность формирования в одном очаге нескольких механизмов передачи: аэрозольного, контактно-бытового и др.;
o в качестве резервуара возбудителей инфекции наряду с больными и носителями выступает внешняя среда.
Поскольку большинство ВБИ вызывают условно-патогенные микроорганизмы, важно в каждом типе стационара четко определить факторы и контингента риска. Сложность борьбы с госпитальной инфекцией определяется тем, что ее уровень, структура и динамика являются следствием действия и взаимодействия многих факторов. Это диктует необходимость комплексного подхода к их профилактике. Традиционно сложившаяся система профилактики и борьбы с инфекциями (воздействие на все три звена эпидемического процесса) применима и к ВБИ, но нуждается в коррекции с учетом их общих особенностей, а также особенностей этиологии и эпидемиологических проявлений заболеваний в условиях конкретного типа ЛПУ.
Важное значение имеет разработка системы эпидемиологического надзора, предназначенная как для объективной оценки эпидемиологической ситуации в стационаре, так и для прогнозирования и научного обоснования мер борьбы и профилактики. Эпидемиологический надзор включает учет, регистрацию заболеваний, расшифровку этиологической структуры, изучение циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. В эту работу входит контроль за здоровьем медицинского персонала (заболеваемостью и носительством). Составной частью надзора является слежение за санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим режимом в ЛПУ. В США, странах Европы и Азии работу по профилактике ВБИ называют инфекционным контролем. Контроль за ВБИ осуществляют различные специалисты, в том числе врачи лечебного профиля, эпидемиологи, фармацевты, в то время как во многих странах инфекционный контроль возложен именно на высококвалифицированный сестринский персонал. Активное участие сестринской службы в профилактике ВБИ является одной из главных предпосылок успеха.
В первую очередь усилия должны быть направлены на активное и раннее выявление заболеваний, полный учет и регистрацию всех случаев. Анализировать заболеваемость следует не только по локализации патологического процесса, но и по этиологии с детальной характеристикой выделенных штаммов. Важен анализ летальных исходов (иногда число летальных исходов превышает количество зарегистрированных заболеваний).
Следует особо подчеркнуть значение микробиологического мониторинга за широтой и биологическими свойствами циркулирующих возбудителей, поскольку одной из причин роста заболеваемости ВБИ является формирование госпитальных штаммов. Своевременное выявление факта появления и циркуляции госпитальных штаммов в стационаре указывает на надвигающееся осложнение эпидемиологической ситуации и побуждает к проведению соответствующих мероприятий. Учитывая высокое число среди них антибиотикорезистентных штаммов возбудителя, важной и неотложной задачей является выработка в каждом лечебном учреждении стратегии и тактики химиопрофилактики и химиотерапии. Этими вопросами должны заниматься подготовленные специалисты. Необходимость такого подхода диктуется громадным объемом существующих лекарственных средств и широким их использованием в клинической медицине.
Среди мероприятий, направленных на источник инфекции, можно выделить: своевременное выявление и изоляцию больных при приеме в стационар и во время нахождения в нем в специальные палаты (боксы) с учетом этиологического фактора и эпидемиологическое расследование каждого случая ВБИ. Тем самым осуществляется профилактика дальнейшего распространения инфекции, занос в другие ЛПУ.
В последние годы показана нецелесообразность широкого обследования медицинского персонала больниц на носительство условно-патогенной микрофлоры. В нашей стране принято решение прекратить плановые обследования медицинских работников на носительство золотистого стафилококка, которые оправданы лишь в особо сложной эпидемиологической обстановке. Ежеквартальная санация препаратами широкого спектра действия приводила к нарушению нормального микробного биоценоза слизистой оболочки носоглотки, играющего важную роль в защите организма от патогенных микроорганизмов. Признано целесообразным подвергать санации лишь длительных носителей, выделяющих возбудитель одного и того же фаговара более 6 мес. При этом рекомендуется использовать препараты узкого спектра действия - 2% масляный раствор хлорофиллипта или стафилококковый бактериофаг.
В группу мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи, входят архитектурно-планировочные мероприятия , санитарно-гигиенический и дезинфекционный режимы. Архитектурно-планировочные мероприятия направлены на обеспечение строгого разделения «гнойных» и «чистых» потоков больных. Для этого планируется достаточное количество помещений, их рациональное размещение. Операционный блок должен иметь весь набор производственных, бытовых и вспомогательных помещений и быть максимально изолированным от других помещений стационара. Он должен иметь 2 изолированных непроходных отделения: септическое и асептическое. При размещении операционных отделений друг над другом септическое отделение должно располагаться над асептическим. «Гнойные» хирургические отделения должны размещаться на верхних этажах зданий для исключения возможности поступления загрязненного воздуха в другие помещения. Желательно выведение «гнойного» отделения с септическим операционным блоком в отдельно стоящее здание.
В зданиях ЛПУ, как правило, предусматривается приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением. Вентиляция в зданиях должна исключать перетоки воздуха из «грязных» зон (помещений) в «чистые». Отделения или группы помещений, между которыми не допускаются перетоки воздуха, изолируют шлюзами. Отделения или группы помещений, имеющие один санитарно-гигиенический режим, оборудуют, как правило, одной централизованной системой приточно-вытяжной вентиляции. Основной принцип: в помещениях с асептическим режимом приток воздуха преобладает над вытяжкой (чистые операционные, родовые, реанимационные, процедурные, перевязочные и пр.); в «грязных» помещениях (гнойная операционная, помещение для хранения грязного белья, боксы для работы с инфекционным материалом и т.п.) вытяжка воздуха преобладает над притоком. Свежий воздух подают через верхнюю зону, при этом приток не менее чем на 20% должен преобладать над вытяжкой. Кратность воздухообмена в операционных принимается не менее 10 раз в час.
Реанимационные отделения и отделения интенсивной терапии также представляют повышенную опасность. Одним из способов передачи инфекции в этих отделениях является воздушно-капельный, другим - контактный, как прямой, так и через предметы ухода, белье, перевязочный материал, инструментарий, лечебно-диагностическую аппаратуру.
Большое значение в борьбе с ВБИ принадлежит санитарно-гигиеническим мероприятиям : соблюдению медицинским персоналом правил личной гигиены, тщательной обработке рук и дезинфекционному режиму. Особо следует выделить роль стерилизационных мероприятий, нарушение которых может приводить к возникновению не только гнойно-воспалительных заболеваний, но и вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции и др. Следует стремиться к использованию инструментария разового применения (шприцев, систем для переливания крови и др.). Эффективно применение одноразового белья.
Большое значение при переносе инфекции от одного пациента к другому играют руки персонала. По имеющимся данным в 40% случаев развитие инфекций, вызванных условно-патогенной микрофлорой, связано с наличием этих микроорганизмов на руках персонала, причем чаще энтеробактерий, В связи с этим в любом случае медицинский персонал должен мыть руки до и после выполнения всех манипуляций пациентам, выделенным в группу высокого риска развития ВБИ. Мытье рук и использование перчаток не исключают друг друга. Причем, мытье рук после снятия перчаток также необходимо, так как они могут быть незаметно порваны или содержать невидимые трещины или повреждения. Для профилактики ВБИ необходимо соблюдать и другие санитарно-гигиенических требования:
o не трясти в воздухе и не бросать на пол постельное белье пациентов;
o правильно удалять твердые и жидкие отходы из лечебного отделения;
o неукоснительно соблюдать требования, предъявляемые к дезинфекции предметов ухода и изделий медицинского назначения, предстерилизационной очистке и стерилизации;
o соблюдать режим проветривания помещений;
осуществлять мытье полов и влажную уборку поверхностей (мебели, оборудования, аппаратуры) в соответствии с требованиями, используя дезинфицирующие средства.
Санитарно-гигиенический режим, его рациональная организация и поддержание - функция руководителей стационара и отделения, и в первую очередь старших и главных медицинских сестер. Именно они должны воспитывать у среднего медицинского персонала чувство ответственности за высокое качество выполняемой работы, осуществлять контроль за санитарно-гигиеническим состоянием всех объектов и соблюдением правил асептики и антисептики. Главная медицинская сестра проводит маркетинговые исследования дезинфекционных средств, стерилизационного оборудования и медицинского инструментария, составляет заявки на их приобретение.
Профилактике артифициального механизма передачи способствует сокращение использования инвазивных процедур, широкое использование неинвазивных методов получения материала для исследования, создание централизованных стерилизационных отделений, использование разового инструментария. Инвазивные вмешательства должны проводиться только тогда, когда это абсолютно необходимо. При этом должны соблюдаться условия, гарантирующие безопасность. За рубежом к катетеризации сосудов относятся, как к весьма серьезной операции, проводя ее в маске, перчатках, стерильных халатах.
Не оправданы ни эпидемиологически, ни экономически плановые исследования объектов окружающей среды. Они дороги и редко бывают эффективными. Рациональными являются лишь эпизодические целенаправленные исследования для контроля санитарно-гигиенического состояния конкретного объекта и при вспышках ВБИ. В нашей стране в ряде городов до 50-70% микробиологических исследований клинических лабораторий направлено на внешнюю среду и лишь 30-50% - на пациентов. Поэтому нередко не расшифрованы этиология и причины вспышек заболеваний ВБИ. Это не исключает необходимости бактериологического контроля за стерильностью инструментов, перевязочных средств, растворов, молочных смесей и др.
Опыт, накопленный у нас в стране и за рубежом, свидетельствует о том, что прогресс в области профилактики ВБИ во многом зависит от организационной работы . Перспективы в активной профилактике ВБИ открывает перед здравоохранением приказ Минздрава РФ № 220 от 17.09.93. Этим приказом введены должности врачей - клинических эпидемиологов, а в крупных больницах - заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам, сформулированы новые задачи и предоставлены новые организационные возможности для создания действенной системы профилактики ВБИ. В центрах Госсанэпиднадзора созданы группы (отделения) по контролю за ВБИ. Основная их задача - методическое руководство работой по профилактике ВБИ, лицензирование ЛПУ, анализ эпидемиологической ситуации по различным ЛПУ, участие в расследовании вспышек и минимальные «карательные» санкции к руководителям ЛПУ. Имеется опыт создания в ЛПУ комиссий по борьбе с ВБИ во главе с заместителем главного врача. В состав комиссии, кроме представителя администрации больницы, входят заведующие отделениями (иди врачи лечебных отделений), главная медицинская сестра (или специалист по инфекционному контролю), госпитальный эпидемиолог, лабораторные работники и, наконец, представители инженерно-технических служб. В предупреждении ВБИ оказались эффективными такие организационные формы деятельности ЛПУ, как:
o организация работы родильных домов по принципу мать-дитя (преимущество их доказано по 12 параметрам). Как показали наблюдения, в родильных домах, работающих по принципу мать-дитя, колонизация организма новорожденного осуществляется преимущественно материнскими, а не госпитальными штаммами, уменьшается интенсивность циркуляции внугригоспитальных штаммов среди персонала и на объектах внешней среды;
o создание в акушерских стационарах отделений (палат) дневного пребывания беременных женщин из групп высокого риска с дородовой патологией;
o изменение соотношения добольничной и больничной помощи в сторону добольничной помощи;
o проведение диагностических исследований в специализированных центрах;
o сокращение масштабов госпитализации больных;
o максимальное сокращение времени пребывания в стационаре. В хирургических стационарах при плановых операциях это возможно за счет обследования в поликлинических условиях без дублирования анализов в стационаре.
В родильных домах рекомендуются раннее прикладывание новорожденного к груди для формирования нормального биоценоза и иммунной системы, ранняя выписка - на 2-4-й день, прекращение лечения инфекционных больных, своевременный перевод их в больницы, разрешение родственникам присутствовать до, во время и после родов. Применение комбинированной антибактериальной профилактики в пред-, интра- и послеоперационном периодах позволяет снизить количество осложнений в среднем на 30%. Однако проведение химио- и антибиотикопрофилактики должно быть обоснованным и осуществляться строго по показаниям.
Учитывая, что воспалительный процесс развивается на фоне сниженной иммунной реактивности больного, важное значение приобретают иммунологические методы борьбы с инфекцией: специфическая иммунопрофилактика и иммунотерапия с помощью вакцин, анатоксинов, гипериммунных противомикробных плазм, иммуноглобулинов направленного действия и иммуномодуляторов.
Особого внимания заслуживает вопрос о профилактике ВБИ у медицинского персонала . Во всем мире вирусные гепатиты В, С и D рассматривают как профессиональные заболевания медицинских работников, контактирующих с кровью больных. Другая важная проблема ВБИ у медицинского персонала - ВИЧ-инфекция. Как отмечалось, в отделениях гнойной хирургии, ожеговых отделениях наблюдается повышенная заболеваемость гнойно-воспалительными заболеваниями у медицинского персонала. Предупредить заражение медицинского персонала может только комплекс мероприятий: при одних инфекциях - вакцинация (гепатит В, дифтерия), при других -- повышение неспецифической резистентности макроорганизма (грипп, ОРЗ и др.), при целом ряде инфекций - соблюдение элементарных гигиенических правил и использованием при контакте с кровью и другими биологическими секретами средств индивидуальной защиты (перчаток, защитных очков, халатов, масок и др.). Важно также весьма осторожно обращаться с использованными острыми медицинскими инструментами (иглами, скальпелями и др.). Следует соблюдать и такое элементарное правило: при наличии микротравм на коже закрывать входные ворота инфекции лейкопластырем или лифузолем, которые должны быть в аптечке для медицинского персонала в каждом ЛПУ. Регулярно проводимая диспансеризация медицинских работников способствует выявлению среди них больных и носителей инфекции, что отражается как на профилактике профессиональных заболеваний, так и на нейтрализации их как источников заражения пациентов.
К настоящему времени накоплено достаточно информации о высокой экономической эффективности внедрения программ профилактики ВБИ. Исследования, проведенные в США, показали, что снижение заболеваемости ВБИ на 0,4% полностью окупает расходы на программу профилактики и предупреждает развитие инфекции более чем у 130 тыс. больных. Вместе с тем самым большим препятствием в их активном использовании является «человеческий фактор». До тех пор пока сотрудники системы здравоохранения – от санитарки до главного врача - не будут активно заинтересованы в тщательном и повседневном выполнении всех регламентированных простейших мероприятий, сколько-нибудь значительные результаты в борьбе с ВБИ получены быть не могут. Пока еще скрыть ВБИ гораздо проще, чем предотвратить. Важное значение в успешной борьбе с ВБИ имеет тесное взаимодействие медицинских работников лечебно-профилактической и санитарно-эпидемиологической служб.
Список использованной литературы:
1. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. – М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.
2. Покровский В.И. Черкасский Б.Л., Петров В.Л.. Противоэпидемическая практика. – М.:-Пермь, 1998.
3. Приказ МЗ № 916-1983 «Об утверждении инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений)».
4. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней/ Под ред. В.И. Покровского, в 2-х томах – М.:1993.
5. Яфаев Р.Х., Зуева Л.П. Эпидемиология внутрибольничных инфекций.. – Л., 1989.
ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ ПО ГОРОДУ МОСКВЕ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
О проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий против кори в городе Москве
Я, Главный государственный санитарный врач по городу Москве Андреева Е.Е., проанализировав заболеваемость корью, отмечаю, что в июле в 2017 году эпидемическая ситуация по данной инфекции в Москве осложнилась.
В 2016 году в Москве было зарегистрировано 16 случаев кори. За 6 месяцев 2017 года зарегистрировано 22 случая кори. За период с 01.07.2017 по 07.08.2017 зарегистрировано 26 случаев кори, 73% из них составили дети в возрасте до 3 лет. Регистрируются очаги групповых заболеваний корью в медицинских организациях с внутрибольничным заражением корью и в учреждениях социальной защиты.
Основной причиной осложнения эпидемической ситуации по кори в городе Москве является наличие незащищенного населения против этой инфекции (98% заболевших корью составили лица, не привитые против данной инфекции и без сведений о прививках), а также несвоевременное выявление больных корью и как следствие позднее начало проведения противоэпидемических мероприятий в очаге.
1. Префектам административных округов города Москвы:
1.1. Обязать руководителей предприятий, организаций и учреждений города Москвы независимо от организационно-правовой формы представить списки работающих до 35 лет с указанием сведений об иммунизации против кори, а также лиц от 36 до 55 лет (включительно), относящихся к группам риска (работники медицинских и образовательных учреждений, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы; лица, работающие вахтовым методом), с охватом не менее 95%, в том числе трудовых мигрантов в лечебно-профилактические организации по месту расположения в срок до 01 сентября 2017 года.
1.2. Обязать руководителей предприятий, организаций и учреждений города Москвы независимо от организационно-правовой формы принять меры по организации иммунизации против кори лиц до 35 лет, а также лиц от 36 до 55 лет (включительно), относящихся к группам риска (работники медицинских и образовательных учреждений, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы, лица, работающие вахтовым методом), с охватом не менее 95%, в том числе трудовых мигрантов в лечебно-профилактические организации по месту расположения в срок до 01 сентября 2017 года.
1.3. Оказать содействие (при необходимости) руководителям учреждений здравоохранения административных округов города Москвы в организации иммунизации взрослого населения против кори, в том числе трудовых мигрантов.
2. Руководителям предприятий, организаций и учреждений города Москвы независимо от организационно-правовой формы:
2.1. Представить списки работающих до 35 лет, а также лиц от 36 до 55 лет (включительно), относящихся к группам риска (работники медицинских и образовательных учреждений, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы; лица, работающие вахтовым методом), с указанием сведений об иммунизации против кори с охватом не менее 95%, в том числе трудовых мигрантов в лечебно-профилактические организации по месту расположения объекта в срок до 01 сентября 2017 года и ежегодно.
2.2. Оказать содействие лечебно-профилактическим организациям (при необходимости) в проведении иммунизации против кори подлежащего контингента.
3. Руководителю Департамента здравоохранения города Москвы обеспечить:
3.1. Своевременную иммунизацию детей против кори по каждому педиатрическому участку, образовательному учреждению с охватом не ниже 95% в соответствии с региональным календарем профилактических прививок.
3.2. Своевременную иммунизацию против кори лиц до 35 лет, а также лиц от 36 до 55 лет (включительно), относящихся к группам риска (работники медицинских и образовательных учреждений, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы; лица, работающие вахтовым методом), в том числе трудовых мигрантов по каждому терапевтическому участку и в прикрепленных организациях с охватом не ниже 95% в соответствии с региональным календарем профилактических прививок.
3.3. Пересмотр медицинских противопоказаний к иммунизации против кори и отказов от проведения прививок в срок с последующей иммунизации до 15 августа 2017 г. В последующем информацию направлять ежемесячно к 5 числу следующего за отчётным.
3.4. Проведение "подчищающей" иммунизации против кори среди непривитых, не имеющих сведений о прививках, привитых однократно и не болевших корью в срок до 15 августа 2017 года. В последующем информацию направлять ежемесячно к 5 числу месяца, следующего за отчётным.
3.5. Представление лечебно-профилактическими организациями достоверных данных об охвате населения прививками против кори для формирования форм федерального государственного статистического наблюдения.
3.6. Наличие живой коревой вакцины и иммуноглобулина в лечебно-профилактических организациях для своевременного проведения иммунизации, в том числе по эпидемическим показаниям.
3.7. Максимальное соблюдение принципа изоляции пациентов в отделениях для лечения респираторных инфекций с преимущественным проведением медицинских и иных манипуляций в палатах.
3.8. Проведение оценки обеспеченности живой коревой вакциной с учетом настоящего постановления, при необходимости приобретение недостающего количества вакцины для иммунизации подлежащих,
3.9. Контроль за своевременной диагностикой случаев кори в амбулаторно-поликлинических учреждениях, приемных отделениях стационаров у пациентов с клиническими проявлениями, подходящими под классификацию "подозрительный" случай кори: при наличии кашля, конъюнктивита, температуры 38°С и сыпи с обязательным сбором эпидемиологического и прививочного анамнеза.
4. Руководителю Департамента здравоохранения города Москвы, руководителям медицинских организаций федерального подчинения, руководителям медицинских организаций частных форм собственности обеспечить:
4.1. Организацию иммунизации против кори всего персонала медицинских организаций в возрасте до 55 лет.
4.2. Временный отказ в приеме на работу или отстранение от работы медицинских работников в возрасте до 55 лет, не привитых против кори и не болевших корью, в соответствии с и постановлением Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 .
4.3. Госпитализацию больных корью по клиническим и эпидемиологическим показаниям только в боксированные палаты (мельцеровские боксы).
4.4. Госпитализацию больных не привитых против кори, детей до 1 года с клиническими проявлениями "подозрительными" на корь: кашель, конъюнктивит, температура 38°С и выше, сыпь в боксированные палаты (мельцеровские боксы).
4.5. Организацию ежедневного медицинского наблюдения за больными корью при оставлении больного на дому.
4.6. Своевременный отбор и доставку материала для лабораторных обследований на корь на безвозмездной основе в лаборатории ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" (Региональный центр по надзору за корью и краснухой, тел. 687-36-16) - сыворотку крови для серологического подтверждения диагноза и ФБУН Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Г.Н.Габричевского (Национальный центр по надзору за корью и краснухой, тел. 452-28-26) - биоматериал для генотипирования (кровь, носоглоточные смывы или мочу).
4.7. Своевременную изоляцию и проведение серологического обследования на корь в лаборатории ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" пациентов с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью в целях предупреждения распространения кори.
4.8. Прием в стационары больных и лиц, поступающих по уходу за больными, со сведениями о прививках против кори, организацию иммунизации в стационарах с учетом медицинских противопоказаний лиц, не привитых против кори, не болевших и без сведений о прививках, в соответствии с региональным календарем профилактических прививок.
4.8. Соблюдение надлежащих условий транспортирования и хранения живой коревой вакцины и обеспечение безопасности иммунизации в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.3.2342-08 "Обеспечение безопасности иммунизации" .
4.9. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание населения с респираторными инфекциями преимущественно на дому, организацию фильтра в лечебно-профилактических организациях с разделением потоков соматических больных и больных с симптомами респираторных инфекций.
4.10. Соблюдение дезинфекционного режима, в том числе проведение обеззараживания воздуха в помещениях с использованием специальных устройств (бактерицидные ультрафиолетовые облучатели и др.).
4.11. Прекращение плановой госпитализации контактных лиц из очагов кори в медицинские организации неинфекционного профиля и социальные организации в течение всего периода медицинского наблюдения.
4.12. Качественный сбор эпидемиологического анамнеза и передачу информации о заболевших корью в отдел государственной регистрации заболеваний с указанием сведений о пребывании на стационарном лечении, посещении массовых мероприятий, нахождением в другом населенном пункте в период до 21 дня, предшествующего заболеванию корью (сроки пребывания, наименования отделения, номер палаты, адрес другого местонахождения).
4.13. Иммунизацию против кори мигрантов в возрасте до 35 лет, непривитых, привитых однократно и не болевших этой инфекцией, в лечебно-профилактических организациях, осуществляющих медицинское освидетельствование иностранных граждан с целью получения вида на жительство и разрешения на работу.
4.14. Проведение медицинскими организациями анализа привитости против кори в прикрепленных организациях и учреждениях.
4.15. Проведение иммунизации без ограничения возраста лиц, непривитых, привитых однократно и не болевших корью, находившихся в тесном контакте с заболевшим корью (семья, квартира, подъезд, кабинет, класс, группа, палата, отделение) в первые 72 часа с момента выявления больного.
4.16. Проведение иммунизации без ограничения возраста лиц, непривитых, привитых однократно и не болевших корью, находившихся в отдаленном контакте с заболевшим корью (по месту жительства - дом, месту работы - здание, месту учебы - школа, ДДУ, курс/поток, ЛПО - корпус, здание) в течение 7 дней с момента выявления больного.
4.17. Экстренную иммунизацию иммуноглобулином лицам, не достигшим прививочного возраста, имеющим противопоказания к введению живой коревой вакцины до 5 дня с момента выявления больного, в соответствии с инструкцией по применению препарата.
4.18. Подготовку медицинского персонала по вопросам профилактики, диагностики, клиники и лечения кори, обратив особое внимание на персонал отделений для лечения больных с респираторными инфекциями до 15 августа 2017 года и ежегодно.
5. Руководителю Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы обеспечить:
5.1. Приём в стационарные подведомственные учреждения лиц со сведениями о прививках против кори, организацию иммунизации в учреждениях обслуживаемого контингента (с учетом медицинских противопоказаний) и персонала в соответствии с региональным календарем профилактических прививок.
5.2. При выявлении случаев кори своевременное представление информации в отдел государственной регистрации заболеваний, изоляцию заболевших, проведение комплекса противоэпидемических мероприятий, включая экстренную иммунопрофилактику.
5.3. Проведение анализа привитости против кори всего персонала учреждений социальной защиты до 15.08.2017, далее ежеквартально.
5.4. Проведение прививок против кори всем не привитым сотрудникам учреждений социальной защиты в возрасте до 55 лет до 20 августа 2017 года.
6. Руководителю Департамента образования города Москвы обеспечить:
6.1. Временный отказ в приеме на работу или отстранение от работы сотрудников во всех типах и видах образовательных учреждений в возрасте до 55 лет, не привитых против кори и не болевших корью, в соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ и постановлением Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 года N 825 .
6.2. Отстранение от работы (независимо от возраста) контактных с больным корью сотрудников организаций, осуществляющих образовательную деятельность, которые отказываются от проведения прививок против кори или введения иммуноглобулина и не имеющим сведений о наличии у них защитных титров антител к вирусу кори (за последний год) сроком на 21 день.
6.3. При выявлении случая кори в образовательном учреждении отстранение не привитых и не болевших корью детей и подростков от посещения учреждения сроком на 21 день. Детей с медицинскими отводами от проведения прививок против кори допускать в учреждение только после введения иммуноглобулина.
6.4 Отмену кабинетной системы образования и ограничение проведения массовых мероприятий во время регистрации случая кори в образовательном учреждении.
6.5. Проведение фильтра при приеме детей в дошкольные учреждения и изоляцию детей с явлениями ОРВИ.
7. Начальникам территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по городу Москве в административных округах:
7.2. Взять под личный контроль проведение противоэпидемических мероприятий в очагах кори.
7.3. В очагах кори обеспечить:
7.3.1. Расширение круга контактных при регистрации случая кори по месту жительства - дом; месту работы - здание, месту учебы - школа, ДДУ, курс/поток; в ЛПУ - все учреждение.
7.3.2. Контроль за проведением иммунизации лиц, находившихся в тесном контакте с заболевшим корью (семья, квартира, кабинет, класс, группа, палата, отделение) в первые 72 часа с момента выявления больного; проведение иммунизации лиц, находившихся в отдаленном контакте с заболевшим корью (по месту жительства - подъезд, месту работы - здание, по месту учебы - школа, ДДУ, курс/поток, по ЛПУ - корпус, здание) в течение 7 дней с момента выявления больного.
7.3.3. Контроль за проведением экстренной иммунизации иммуноглобулином лицам, не достигшим прививочного возраста, имеющим противопоказания к введению живой коревой вакцины до 5 дня с момента выявления больного, в соответствии с инструкцией по применению.
7.4. Контроль за полнотой охвата и достоверностью сведений об иммунизации против кори подлежащего контингента.
7.5. Информирование туроператоров, турагентов о ситуации по заболеваемости корью в мире, об угрозе инфицирования и необходимости иммунизации лиц, не привитых против кори и не болевших этой инфекцией.
7.6. Довести до сведения руководителей предприятий, организаций и учреждений независимо от форм собственности текст данного постановления.
7.7. Обеспечить контроль исполнения настоящего постановления при осуществлении контрольно-надзорных мероприятий с применением адекватных мер административного воздействия.
7.8. Обеспечить участие специалистов в обучении медицинских работников по клинике, диагностике, проведению противоэпидемических мероприятий в очагах кори.
8. Главному врачу ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" обеспечить:
8.1. Проведение лабораторных исследований на корь и достаточный запас диагностических тест-систем для проведения исследований.
8.2. При приеме информации о заболеваемости корью в отдел государственной регистрации заболеваний уточнение эпиданамнеза, в т.ч., сведениий о пребывании на стационарном лечении (в период до 21 дня, предшествующего заболеванию корью) с указанием сроков пребывания, наименования отделения, номера палаты
8.3. Информирование туроператоров, турагентства при проведении обучения специалистов туристических фирм, отправляющих граждан в зарубежные страны, о ситуации по заболеваемости корью в мире, об угрозе инфицирования и необходимости иммунизации лиц, не привитых против кори и не болевших этой инфекцией, подготовить памятку для отъезжающих лиц.
9. Управлению по вопросам миграции ГУ МВД России по г .М оскве рекомендовать осуществлять выдачу разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или разрешения на работу иностранным гражданам в возрасте до 35 лет только при наличии сведений о профилактических прививках против кори или перенесенном заболевании.
10. Руководителю Департамента спорта и туризма города Москвы обеспечить:
10.1. При выявлении случая кори в детских спортивных учреждениях отстранение не привитых и не болевших корью детей и подростков от посещения учреждения сроком на 21 день. Детей с медицинскими отводами от проведения прививок против кори допускать в учреждение только после введения иммуноглобулина.
10.2. Ограничение проведения массовых мероприятий во время регистрации случая кори в спортивном учреждении.
10.3. Проведение фильтра при приеме детей в спортивные учреждения и не допуск детей с явлениями ОРВИ.
10.4. Информирование туристов, выезжающих в страны, где зарегистрированы вспышки кори, об угрозе инфицирования и необходимости иммунизации.
11. Комитету по телекоммуникациям и средствам массовой информации освещать вопросы профилактики и борьбы с корью, подготовить видеоролик по вопросам профилактики и борьбы с корью.
12. Считать утратившими силу постановления Главного государственного санитарного врача по городу Москве от 9 февраля 2015 года N 1 "О проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий против кори" и от 3 августа 2016 года N 10 "О внесении изменений и дополнений в постановление Главного государственного санитарного врача по городу Москве от 9 февраля 2015 года N 1 "О проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий против кори" .
13. Контроль исполнения настоящего постановления оставляю за собой.
Е.Е.Андреева
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по.