Форма 4 на гостайну образец. Анкета в военкомат образец заполнения
Привлечение сотрудника к выполнению функций, предполагающих работу с секретной информацией, невозможно без оформления на него допуска к гостайне (обоснование – правительственное Постановление от 06.02.2010 г. № 63). Принятие решения о допуске или недопуске физического лица к сведениям, составляющим гостайну, производят в том числе на основе анкеты формы 4. Образец заполнения этого бланка регламентирован указанным Постановлением № 63. Пример анкеты – в конце этой статьи.
Правила допуска к секретной информации
Термином государственная тайна обозначают набор сведений, к которым ограничен доступ юридических и физических лиц в целях обеспечения безопасности страны.
Соответствующие данные могут раскрывать (ст. 2 Закона от 21.07.1993 г. № 5485-1):
- особенности развития военной инфраструктуры;
- ведения внешней политики;
- результаты разведданных и оперативно-розыскной деятельности.
Оформление допуска к ознакомлению с секретной информацией и ее обработке производят по месту трудоустройства должностных лиц.
Если идёт отбор кандидатов на должность, выполнение обязанностей по которой предполагает работу с гостайной, необходимо учитывать критерии допуска физических лиц к такому типу информации. Так, прием на работу производят при условии, что к стандартному комплекту документов приложена заполненная и подписанная претендентом анкета на гостайну формы 4, образец заполнения которой соответствует законодательным требованиям.
Специфика анкеты
Особенности оформления анкеты на секретку формы 4 (образец заполнения см. ниже) таковы:
- документ заполняют от руки;
- ответственность за отраженные в бланке данные несет лицо, которое претендует на получение допуска к гостайне;
- обязательно должна быть вклеена фотография (размеры фотокарточки – 4 × 6 см).
Заполненную анкету проверяет служба безопасности и визирует кадровый работник.
Документ заполняют максимум за 1 месяц до предполагаемой даты его направления на проверку.
Данные, внесенные в бланк, подтверждают печатью предприятия. Если у кадрового органа есть собственная печать, можно проставить ее.
В анкете приводят следующие сведения о физическом лице, на которое оформляют допуск:
- персональные данные, позволяющие идентифицировать личность;
- имел ли место факт смены фамилии;
- уровень образования;
- владение иностранными языками;
- наличие судимости;
- данные о предыдущих формах допуска к работе с секретной информацией;
- иерархическое заполнение таблицы по трудовой деятельности с указанием периодов работы на разных объектах;
- госнаграды;
- информация о родственниках, в т. ч. данные по пребыванию членов семьи в других государствах;
- периоды и цель визита заявителя в другие страны.
Форма 4 АНКЕТА (заполняется собственноручно) 1. Фамилия Имя Иванов Место для фотографии (4 см х 6 см) Иван Отчество Иванович 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине Не изменял 3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика) 1956. 25.06., село Краюха, Бабаевский р-н, Вологодская обл., Россия 4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан) 34 5678, Овд Первомайского административного округа г. Мурманска, 31.12.2006 5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан) Не имею 6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись) Брак с Ивановой Марией Сергеевной зарегистрирован 25.02.1973 ЗАГС г. Вологда, Брак с Петушковой Ириной Владимировной расторгнут 18.01.1972, ЗАГС г. Вологда 7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите) Не изменял 8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому) 1975- Вологодский молочный институт, очно, ВУС 23 564, «ветеринар» 9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме) Оформлялся УФСБ по Вологодской области в 1976 году по форме № 3 10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на Не ходатайствовал постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое) 2 11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью) 1975- Финляндия, туристический отдых, 1978- Швеция, туристический отдых 12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что) Не были 13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете Военнообязанный, рядовой, ОВК Мурманской области по г. Кола 3 14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*. Месяц и год Должность с указанием наименования Адрес организации (фактический, организации юридический, в т.ч. за границей) поступления увольнения 07.1970 05.1972 Военнослужащий Вооруженных сил г. Череповец, Вологодская обл. (срочная служба), воинская часть 235 09.1972 07.1976 Студент Вологодского молочного г. Вологда, ул. Киселева, д.5 ком. 56 (студенческое общежитие) института 09.1974 12.1974 Авдеевка, Бабаевский р-н, Студент Вологодского молочного с. Вологодская область, ул. Петушки, института (производственная д. 5 практика) 07.1976 09.1976 Отпуск по окончанию Вологодского молочного института с. Пальцево, Бабаевский р-н, Вологодская область, ул. Первомайская, д.3 с. Звездное, Бабаевского р-на, Вологодской обл., ул. Петровского, д. 5 09.1976 10.1998 Агротехник сельхозобъединения «Красный луч» совхоза «Передовой» 10.1998 12.1998 Безработный (пребывание на учете в г. Мурманск, ул. Книповича, д.35 центре занятости), 12.1998 по Главный инженер совхоза «Тулома» настоящее объединения «Агросельхозкомплекс» время пос. Верхнетуломский, Кольский р-н, Мурманская обл., ул. Шумилова, д.21, оф.6 Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах). * 4 15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети **. Степень родства Фамилия, имя и отчество Число, месяц, год и место рождения, гражданство Место работы, должность Иванова Мария Сергеевна (Тихонова) 18.03. 1958., г. Вологда, гражданка России домохозяйства Иванов Иван Петрович 23.12.2025., с. Авдеевка, Бабаевский р-н, Вологодская область Пенсионер отец д. Ручейки, Бабаевский р-н, Вологодская область Умерла в 2004 мать Иванова Мария Сидоровна (Завьялова) Петушкова Ирина Владимировна Джонсон Мария Ивановна (Иванова) 16.08. 1956., г. Вологда, гражданка России Сведений не имею 12.05.1978, г. Вологда, гражданка Канады Сведений не имею жена бывшая жена дочь Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл *** г.Кола, Кольский р-н, Мурманская область, ул. Победа, д.14, кв.7, прибыла из г. Вологда в 1998 году с. Авдеевка, Бабаевский р-н, Вологодская область, ул. Петушки, д. 5 Захоронена в с. Авдеевка, Бабаевский р-н, Вологодская область, г. Вологда, ул. Зеленая, д. 5, кв.12 Канада,г. Квебек точных сведений об адресе места жительства не имею, переехала в 2011 году Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество. *** Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются. ** 5 16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей: ___имею, дочь - Джонсон Мария Ивановна _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях). Период проживания Адрес проживания и регистрации 1956-1970 село Краюха, Бабаевский р-он, Вологодский р-н, Россия г. Череповец, Вологодская обл. 1970-1972 г. Вологда, ул. Киселева, д.5 ком. 56 (студенческое общежитие) 1972-1976 с. Авдеевка, Бабаевский р-н, Вологодская область, ул. Петушки, д. 5 1974-1974 с. Пальцево, Бабаевский р-н, Вологодская область, ул. Первомайская, д.3 1976-1976 с. Звездное, Бабаевского р-на, Вологодской обл., ул. Петровского, д. 5 1976-1998 г.Кола, Кольский р-н, Мурманская область, ул. Победа, д.14, кв.7 1998- по наст.время 18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе: 19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а). 20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. 21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на). “ ” 20 г. Подпись Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам. М.П. (подпись) “ ” (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения) 20 г. М.П. (подпись) “ ” (инициалы, фамилия работника режимносекретного подразделения) 20 г. Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.
2. Если изменяли фамилию,
имя или отчество,
то укажите их, а также когда,
где и по какой причине.
рождения (село,
деревня, город, район,
область, край, республика).
кем и когда выдан).
паспорт
(номер, серия, кем
и когда выдан).
(если вступали в брак,
то укажите, с кем, когда и
где, в случае развода
- когда развелись).
(если изменяли, то укажите,
когда и по какой причине,
прежнее гражданство,
если имеете гражданство
другого государства - укажите).
учебные заведения окончили,
форма
обучения, номера
дипломов, специальность
по диплому).
допуск к государственной тайне
(в какой организации,
когда и по какой форме).
выезде (въезде) н
а постоянное место
жительство в другое государство
(когда и в какое).
(где, когда и с какой целью).
родственники судимы
(когда и за что).
и воинское звание, в каком
военном комиссариате
состоите на воинском учете.
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п.) <*>.
Месяц и год | Должность с указанием наименования организации | Адрес организации (фактический, юридический, в т. ч. за границей) |
|
поступления | увольнения | ||
<*> Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т. п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах). 15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети*.
Степень родства | Фамилия, имя и отчество | Число, месяц, год и место рождения, гражданство | Место работы, должность | Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл <**> |
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других республиках, краях, областях).
Период проживания | Адрес проживания и регистрации |
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе: __________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а). 20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. 21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на). "___" ____________ 20___ г. Подпись ___________________________ Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам. М. П. _________________ ______________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения) "___" _____________ 20___ г. М. П. _________________ ______________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения) "___" _____________ 20___ г. Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты. <*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество. <**> Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.
Если характер выполняемых лицом должностных (специальных, функциональных) обязанностей предусматривает доступ к сведениям, составляющим государственную тайну, гражданин может быть назначен на такую должность только после оформления допуска к гостайне (п. 6 Инструкции
Государственная тайна - это защищаемые государством сведения в области его военной, внешнеполитической, экономической, разведывательной, контрразведывательной и оперативно-розыскной деятельности, распространение которых может нанести ущерб безопасности РФ (ст. 2 Закона РФ от 21.07.1993 № 5485-1).
Несмотря на то, что допуск должностных лиц и граждан РФ к гостайне производится в добровольном порядке, устроиться на работу с гостайной без соответствующего допуска не получится. Оформление гражданам допуска к гостайне производится по месту их работы (п. 5 Инструкции , утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63).
Граждане, которым оформляется допуск к гостайне, должны представить собственноручно заполненную анкету по форме 4 и приложить к ней необходимые документы (п. 28 Инструкции , утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63).
Форма 4: бланк и образец заполнения
Форма 4, заполняемая при оформлении допуска к гостайне, именуется «Анкета». Форма анкеты приложена к Инструкции, утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63.
Скачать бланк формы 4 в Word можно .
Как мы отметили выше, анкета заполняется лицом самостоятельно от руки. К анкете приклеивается фотография размером 4х6 см.
Анкета должна быть заполнена не ранее чем за месяц до ее направления в орган безопасности (пп. «б» п. 33 Инструкции , утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63). Анкета по форме 4 подписывается работником кадрового подразделения и заверяется печатью организации или кадрового подразделения (при наличии печати) (
Многим подросткам известно о повестках в военкомат. Кто-то уже получал их по месту проживания, а кто-то только ждет. Но некоторые еще возможно не слышали или не знают, что такое анкета в военкомат. Образец ее заполнения и детали бланков Вы найдете в этой статье.
Существует несколько видов анкет, которые могут потребоваться военкомату в процессе постановки на учет или проведения призывных мероприятий. Ниже мы узнаем, как заполнять анкету в военкомат и кто именно это должен делать.
Анкета призывника
Образец анкеты призывника для военкомата (форма 4) заполняется собственноручно призывником. Чаще всего приходит как приложение к повестке, но могут попросить заполнить бланк непосредственно в военкомате. Целью такого анкетирования является выяснить основные личные данные призывника, необходимые для учета.
В таком бланке будет предложено указать следующие данные:
- Ф.И.О., менялись ли они на протяжении жизни;
- дата и место рождения;
- сведения о паспортных данных (внутренний и заграничный);
- гражданство, менялось ли оно;
- сведения об образовании, местах учебы и специальности;
- имелся ли ранее допуск к гостайне;
- запрашивалось ли ранее разрешение на ПМЖ в другую страну;
- информация о заграничных поездках, их целях и сроках;
- данные о судимостях лица и близких членов его семьи;
- сведения о воинском учете, службе и звании;
- трудовой стаж;
- данные о близких членах семьи, родственниках за границей;
- места проживания.
Кроме того, призывника могут попросить заполнить образец биографической анкеты в военкомат, которая содержит перечень вопросов, схожий с вышеуказанным.
Образец анкеты для военкомата вы можете скачать ниже.
Анкета на гражданина
Анкету на гражданина в военкомат (форма 9), предусмотренную в Приложении 4 к Инструкции, утвержденной Приказом Минобороны №400 от 2 октября 2007 года, заполняют директора школ и начальники других учреждений сферы образования. Вопросы касаются лиц, которые подлежат первоначальной постановке на учет в 16-17 лет. Такой бланк не должны заполнять будущие призывники, это должен делать только руководитель учреждения.
В этом бланке имеется перечень вопросов, касающийся таких сведений:
- увлечение призывника дисциплинами, какие кружки и секции посещает;
- успехи в учебном процессе, отношение к обязанностям;
- определенные способности, отношения в коллективе, уровень общительности, реакция на критику;
- взаимоотношения в семье, случаи обращения за медпомощью, употребления алкоголя или наркотиков.
Эти данные в последующем записываются в лист изучения призывника и помогают выяснить сферу интересов и увлечений будущего призывника.
Анкета для родителей
Изучив проблемы этапов призыва, было решено уделить большее внимание изучению ситуации внутри семьи призывника. В связи с этим родителям призывника предлагается заполнить бланк анкеты, установленный Минобороны.
Как заполнить образец анкеты для военкомата родителям и зачем это нужно? В заполнении нет ничего сложного, предложено ответить на вопросы, касающиеся следующих сведений:
- отношения призывника со сверстниками, увлечения в свободное время;
- желание служить в армии, отношение к религии внутри семьи;
- жилищные условия семьи, внутрисемейные взаимоотношения, судимости родственников;
- факты относительно здоровья призывника и членов семьи;
- вредные привычки, приводы в милицию, попытки к самоубийству.
Целью изучения этих вопросов является выяснение с позиции родителей фактов и предпосылок, препятствующих нормальному прохождению службы гражданином.
Все данные, собранные с помощью анкетирования, указываются в листе изучения призывника и помогают составить наиболее полную картину о характере гражданина.